Los trastornos de hiperpigmentación, especialmente el melasma y la hiperpigmentación posinflamatoria, afectan mucho el estrés psicológico en los pacientes y siguen siendo una de las principales preocupaciones en las visitas al consultorio de dermatología1. Estos trastornos también tienen una tasa de ocurrencia desproporcionadamente más alta en la piel de la población de color, que incluyen los de ascendencia africana, asiática / isleña del Pacífico, caribeña, india, del Medio Oriente y / o latina. Si bien el mercado cosmético actual está inundado de opciones de tratamiento, la mayoría de los productos disponibles carecen de eficacia o tienen un perfil de seguridad con una relación riesgo / beneficio menos favorable. Los eventos adversos y los inconvenientes como la ocronosis exógena, la atrofia de la piel, la fotosensibilidad, la hiperpigmentación posinflamatoria y la hiperpigmentación empeorada han creado una gran necesidad insatisfecha de un producto que sea seguro y efectivo1–4.

La hidroquinona ha seguido siendo el estándar de oro entre las cremas blanqueadoras tópicas en los Estados Unidos a pesar de las controversias sobre su perfil de seguridad. Si bien el aumento del riesgo de carcinoma renal observado en modelos de roedores que toman hidroquinona oral nunca estuvo directamente relacionado con el consumo humano tópico, esto junto con el riesgo de ocronosis exógena fue suficiente para generar un informe de advertencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1997 y para Implementar una prohibición y una regulación estricta para el uso de hidroquinona en Europa, Japón y otros países a principios de la década de 2000.

Los enfoques innovadores para el tratamiento de la hiperpigmentación comenzaron hace siglos, y se utilizaron una variedad de agentes para aligerar la hiperpigmentación desfigurante, incluidas las aplicaciones de bórax, azufre, tintura de yodo, hidróxido de potasio y sodio, y mercurio amoniacado. Preparados en formulaciones complejas, demostraron ser altamente venenosos y muchos produjeron una rápida descamación de la epidermis. La investigación intensiva sobre agentes despigmentantes en la década de 1960 condujo al descubrimiento y la primera evidencia clínica de una molécula que era segura en mamíferos pero efectiva en la inhibición de la melanogénesis.

EL DESCUBRIMIENTO DE LA ACTIVIDAD FISIOLÓGICA DE LA CISTEAMINA EN LA PIGMENTACIÓN DE LA PIEL

El profesor Chavin fue investigador del Museo Americano de Historia Natural que estudió la fisiología de los peces. En la década de 1960, sintió curiosidad por las funciones metabólicas de la cisteamina, un antioxidante natural, en los peces. Para uno de sus experimentos, investigando la fisiología de la coloración de los peces, inyectó cisteamina en la piel de un pez dorado negro. Las escamas de peces de colores cambiaron de negro dorado a plateado claro. El profesor Chavin y su equipo de investigación descubrieron la actividad fisiológica de la cisteamina en la regulación de la pigmentación de la piel.

As the Mientras se libraba la batalla en la década de 1960 por el descubrimiento de agentes despigmentantes seguros y efectivos, varios investigadores de pigmentación preeminentes dirigidos por los Dres. Fitzpatrick, Fenk, Pathak y Bleehen investigaron la actividad despigmentante de la cisteamina in vivo y demostraron su eficacia superior en comparación. a hidroquinona en piel de mamíferos. Años después, el Dr. Qui fue el primero en cuantificar su potencia y observó una reducción de la síntesis de melanina del 80% in vitro13. La actividad despigmentante muy potente de la cisteamina fue validada.

CISTEAMINA: UN REGULADOR DE PIGMENTO FISIOLÓGICO

La cisteamina es el aminotiol más simple producido fisiológicamente en células de mamíferos. Como producto de la degradación natural del aminoácido esencial L-cisteína, la cisteamina se biosintetiza durante el ciclo del metabolismo de la coenzima A14. El nivel fisiológico de cisteamina está bien distribuido en los tejidos de mamíferos, y su concentración natural es más alta en la leche de mamíferos. En la leche, así como en otros tejidos, esta molécula actúa como un antioxidante intrínseco y es conocida por su papel protector15,16. La cisteamina es un agente con un perfil de seguridad comprobado, y sus efectos antitumorales, anticancerígenos y antimutagénicos son bien reconocidos17.

En la piel, la actividad antioxidante intrínseca de la cisteamina actúa aligerando la melanina en la capa corneal. La melanina en la capa corneal de la epidermis puede existir en una forma oscura oxidada o en una forma reducida más clara. Las moléculas reductoras pueden así reducir la melanina en la capa corneal a su forma más ligera reducida. Este es, por ejemplo, el mecanismo de acción aclarante de la piel del ácido ascórbico, que se utiliza en altas concentraciones en productos cosméticos para aclarar la piel. Se ha demostrado que la cisteamina es una molécula reductora efectiva y, por lo tanto, aligera la melanina al reducirla a su forma más clara en la capa superficial de la epidermis18, 19.

A pesar de su fuerte efecto despigmentante, todos los esfuerzos para convertir la cisteamina en una crema tópica para uso humano fueron infructuosos debido a la rápida oxidación de su resto tiol. Esta oxidación liberaría un olor muy ofensivo que no podría ser cubierto por perfumes, prohibiendo su uso en preparaciones tópicas26. La cisteamina nunca se convirtió en un producto despigmentante.

UN ACCIDENTE DE LABORATORIO PROVIDENCIAL

Figura 5 Un paciente con melasma con un tratamiento intensivo de cisteamina 5% Cyspera (aplicación de contacto corto de 15 minutos una vez al día), ilustrada (a) antes, (b) después de 8 semanas y (c) después de 12 semanas. Imágenes cortesía del Dr. Huang.

Después de que la OMS expresó su preocupación por la hidroquinona y varios países comenzaron a prohibir su uso, los investigadores de pigmentación reanudaron sus investigaciones para buscar alternativas seguras y efectivas.

El Dr. Behrooz Kasraee, investigador de células de pigmento y dermatólogo especializado en problemas de pigmentación de la piel que practica en Ginebra, Suiza, estaba buscando nuevos agentes despigmentantes. Él siempre estaba usando cisteamina como control positivo, a pesar del olor skunky liberado por la molécula durante sus experimentos.

Un día de 2010, un accidente de laboratorio providencial durante una preparación de ensayo con cisteamina condujo a una mejora dramática en su olor y estabilidad. La cisteamina se desodorizó y ahora se puede usar en preparaciones tópicas.

UNA NUEVA OPCIÓN DE TRATAMIENTO NO HQ DE PRIMERA LÍNEA PARA LA HIPERPIGMENTACIÓN

Nació la cisteamina tópica al 5%, pero se verificó su eficacia correctora de pigmentos en humanos.

Las primeras pistas se proporcionaron en 2013 en la Reunión Anual de AAD en forma de una serie de casos en pacientes con melasma. Treinta pacientes femeninas con melasma epidérmico fueron tratadas una vez al día durante 6 semanas con cisteamina tópica al 5% (Cyspera, Scientis Pharma). Las imágenes dermatoscópicas, las evaluaciones cromométricas y las evaluaciones histológicas se realizaron al principio y al final del ensayo. El investigador concluyó que la cisteamina se hizo utilizable por primera vez en el tratamiento de la hiperpigmentación obstinada, con efectos considerables.

Figura 6 Paciente masculino con liquen plano pigmentoso no tratado, tratado con un tratamiento intensivo de cisteamina 5% Cyspera (aplicación de contacto corto de 15 minutos una vez al día), en la imagen (A) al inicio del estudio y (B) después de 8 semanas

Los posteriores ensayos clínicos de alto estándar han confirmado la corrección significativa de pigmento de la cisteamina tópica al 5% en humanos. Los primeros resultados históricos vinieron de un estudio clínico doble ciego, aleatorizado, controlado por vehículo realizado en 50 pacientes por el Dr. Mansouri en 201528. En 2017, este estudio recibió el Premio Heinz Maurer por la investigación dermatológica en poblaciones étnicas. Después de 16 semanas, la evaluación del mexameter mostró una reducción del índice de melanina del 67% en las lesiones de melasma, con valores de P muy significativos (P = 0,0001); la evaluación modificada del índice de gravedad del área de melasma (mMASI) mostró una reducción del 58% en pacientes con melasma (P = 0,002); la evaluación global del investigador mostró una mejora del 100% moderada a significativa; y el 92% de los pacientes notaron mejoras significativas en sus lesiones pigmentadas. Otros ensayos clínicos han confirmado los resultados de eficacia e indicaron que los efectos indeseables no son significativos cuando se respetan las instrucciones de uso29. Todos los investigadores han concluido en la eficacia significativa de la cisteamina tópica al 5% en la disminución del contenido de melanina de las marcas de pigmentación obstinadas (figura 2-4).

¿Los resultados emergentes de la comparación de cisteamina al 5% versus la fórmula de Kligman son un punto de inflexión? La fórmula de Kligman sigue siendo hasta la fecha el tratamiento de elección del dermatólogo para el melasma, pero los efectos secundarios y los inconvenientes son significativos: ocronosis, atrofia de la piel, irritación, fotosensibilidad e hiperpigmentación posinflamatoria.

Figura 7 Paciente resistente a Kligman que tiene una respuesta terapéutica completa a la cisteamina al 5% (Cyspera). (A) El paciente con fototipo V había usado la fórmula de Kligman modificada (Pigmanorm) durante 4 años consecutivos con respuesta parcial y signos de atrofia de la piel debido a este tratamiento. (B) El paciente interrumpió Pigmanorm y comenzó un tratamiento intensivo con Cyspera durante 4 meses (aplicación de contacto corto de 15 minutos una vez al día). (C) El paciente ha mantenido el tratamiento con Cyspera durante los próximos 5 años (aplicación de contacto corto de 15 minutos una vez al día, dos veces por semana).

En un nuevo estudio clínico realizado por el Dr. Karrabi (aún no publicado), la eficacia de la fórmula de Kligman modificada se comparó con la cisteamina al 5% (Cyspera) en un grupo de 50 pacientes con melasma epidérmico utilizando la puntuación mMASI, la evaluación global del investigador y el cuestionario de pacientes. Cuatro meses de tratamiento con cisteamina al 5% o la fórmula de Kligman modificada mostraron que las puntuaciones de mMASI se redujeron significativamente en ambos grupos. La cisteamina al 5% fue más efectiva para reducir la puntuación mMASI en ambos puntos de evaluación de 8 y 16 semanas, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. La cisteamina al 5% fue significativamente mejor tolerada que la fórmula de Kligman modificada por los pacientes30. Ahora se informan casos esporádicos que indican que los pacientes con melasma que son resistentes a la fórmula de Kligman pueden mostrar una respuesta terapéutica significativa a la cisteamina31 (figura 5-7: antes y después del melasma).

 Estos resultados indican que la cisteamina tópica al 5% es al menos tan efectiva como la fórmula modificada de Kligman. No melanocitotóxica y no fotosensibilizante, la cisteamina también induce menos efectos indeseables y adversos, e incluso produce actividades antimutagénicas, anticancerígenas y antimelanoma. La alta eficacia de la cisteamina, así como su alto perfil de seguridad en contraste con la fórmula de Kligman, la convierten en una alternativa muy prometedora para el tratamiento de la hiperpigmentación.

CONCLUSIÓN

Las necesidades insatisfechas de un agente despigmentante seguro y efectivo son muy importantes en todo el mundo, particularmente en nuestros pacientes con piel de color. Las preocupaciones son más comunes en estas poblaciones, sin embargo, les faltan modalidades de tratamiento seguras y efectivas.

La presencia natural de cisteamina en tejidos humanos y una larga historia de uso humano lo convierten en un producto seguro para uso cosmético y estético. Ahora, la cisteamina está demostrando, a través de numerosos estudios, su alta eficacia en la corrección de pigmentos de la piel, y es un serio contendiente como una nueva opción de primera línea no hidroquinona para el tratamiento de trastornos de hiperpigmentación.

  Declaration of interest None

  Figure 1  Adapted from Mansouri P et al, 2015, BJD 173 (1): 209–217, redrawn by Kevin February; Figure 2–4 Adapted from Mansouri P et al, 2015, BJD 173 (1): 209–217; Figure 5
© Dr. Huang 20 Skin, Taiwan; Figure 6 © Dr. Jennifer David, Schweiger Dermatology Group, Philadelphia PA, USA;
Figure 7: Adapted from Kasraee B et al. J Cosmet Dermatol. 2019 Feb;18(1):293-295

References

1. Pawaskar MD, Parikh P, Markowski T, McMichael AJ, Feldman SR, Balkrishnan R. Melasma and its impact on health-related quality of life in Hispanic women. The Journal Of Dermatological Treatment. 2007;18(1):5-9
2. Handog EB, Enriquez-Macarayo MJ. Melasma and Vitiligo in Brown Skin. Springer; 2017.
3. Handel AC, Miot LDB, Miot HA. Melasma: a clinical and epidemiological review. An Bras Dermatol. 2014;89(5):771-782. Doi:10.1590/abd1806- 4841.20143063
4. Pandya AG, Guevara IL. Disorders of Hyperpigmentation. Dermatologic Clinics. 2000;18(1):91-98. Doi:10.1016/S0733-8635(05)70150-9
5. Parvez, S., Kang, M., Chung, H.S., Shin MK, Bae H. Survey and mechanism of skin depigmenting and lightening agents. Phytother Res. 2006Nov;20(11):921- 34
6. Lau SS,Monks TJ,Everitt JI,Kleymenova E,Walker CL. Carcinogenicity of a nephrotoxic metabolite of the ‘nongenotoxic’ carcinogen hydroquinone. Chem Res Toxicol. 2001 Jan;14(1):25-33
7. Klaus SN (2006) A History of the Science of Skin Pigmentation. The Pigmentary System, Oxford, Blackwell Publishing, USA
8. Jacobi P (1904) Portfolio of Dermochromes. (2ndedn), Rebman Company, New York, USA
9. Chavin, W.; Schlesinger, W. (1966). “Some potent melanindepigmentary agents in the black goldfish”. Die Naturwissenschaften.53(16): 413–414.
10. ChenYM,ChavinW.(1966)TyrosinaseActivityin Goldfish Skin, Proc Soc Exp Biol Med. 121(2):497-501
11. Frenk E,Pathak MA,SzabóG,FitzpatrickTB. Selective action of mercaptoethylamines on melanocytes in mammalian skin: experimental depigmentation. Arch Dermatol 97 (4), 465-477. 4 1968
12. BleehenSS,PathakMA,HoriY,FitzpatrickTB. Depigmentation of skin with 4-isopropylcatechol, mercaptoamines, and other compounds. J Invest Dermatol 50 (2), 103-117. 2 1968
13. Qiu L, Zhang M, Sturm R, Aeta l. Inhibitionof melanin synthesis by cystamine in human melanoma cells. J Invest Dermatol 2000; 114:21–7
14. Besouw, Martine; Masereeuw, Rosalinde; van den Heuvel, Lambert; Levtchenko, Elena (August 2013). “Cysteamine: an old drug with new potential”. Drug Discovery Today. 18 (15-16): 785–792
15. Tatsuta M,IishiH,BabaM,TaniguchiH.Tissue norepinephrine depletion as a mechanism for cysteamine inhibition of colon carci- nogenesis induced by azoxymethane in Wistar rats. Int J Cancer 1989; 44:1008–11
16. Hsu C,Pouramadi M,Ahmadi S,AliMahdi H. Cysteamine cream as a new skin depigmenting agent. Presented at the European Academy of Dermatology Annual Meeting, Prague, Czech Republic, 27–30 September 2012
17. Fujisawa T et al. Cysteamine suppresses invasion, metastasis and prolongs survival by inhibiting matrix metalloproteinases in a mouse model of human pancreatin cancer. PloS One. 2012; 7(4):e34437
18. Hsu C, Ahmadi S, Pouramadi M, Ali Mahdi H. Cysteamine cream as a new skin depigmenting product. Presented at the 17th Meeting of the European Society for Pigment Cell Research, Geneva, Switzerland, 11–13 September 2012
19. Kasraee B. “Deodorized cysteamine* as a depigmenting agent for the treatment of melasma.” Pigment Cell Melanoma Research. 2017;30:e27–e137
20. Qiu L, Zhang M, Sturm RA et al. Inhibition of melanin synthesis by cystamine in human melanoma cells. J Invest Dermatol 2000; 114:21–7
21. Kasraee B. Peroxidase-mediated mechanisms are involved in the melanocytotoxic and melanogenesis- inhibiting effects of chemical agents. Dermatology 2002; 205:329–39
22. Benathan M, Labidi F. Cysteine-dependent 5-S-cysteinyldopa formation and its regulation by glutathione in normal epidermal melanocytes. Arch Dermatol Res 1996; 288:697–702
23. Shibata T, Prota G, Mishima Y. Non-melanosomal regulatory fac- tors in melanogenesis. J Invest Dermatol 1993; 100:274S–80S
24. deMatosDG,FurnusCC.Theimportanceof having high glutathione (GSH) level after bovine in vitro maturation on embryo development: effect of beta-mercaptoethanol, cysteine and cystine. Theriogenology 2000; 53:761–71
25. SmitNP,vanderMeulenH,KoertenHKetal. Melanogenesis in cultured melanocytes can be substantially influenced by L-tyrosine and L-cysteine. J Invest Dermatol 1997; 109:796–800
26. Hsu C, Ahmadi S, Pouramadi M, Ali Mahdi H. Cysteamine cream as a new skin depigmenting product. Presented at the 17th Meeting of the European Society for Pigment Cell Research, Geneva, Switzerland, 11–13 September 2012
27. Hsu C. et al. “Cysteamine cream as a new skin depigmenting product.” Journal of the American Academy of Dermatology (2013) 68:4-1 AB189
28. Mansouri, P.; Farshi, S.; Hashemi, Z.; Kasraee, B. (2015).”Evaluation of the efficacy of cysteamine 5% cream in the treatment of epidermal melasma: a randomized double-blind placebo-controlled trial”. The British Journal of Dermatology. 173 (1): 209–217
29. Farshi, Susan; Mansouri, Parvin; Kasraee, Behrooz (2017-07-26).”Efficacy of cysteamine cream in the treatment of epidermal melasma, evaluating by Dermacatch as a new measurement method: a randomized double blind placebo controlled study”. The Journal of Dermatological Treatment: 1–8
30. Personal communication from Dr. Karrabi, 2019
31. Kasraee B, Mansouri P, Farshi S. Significant therapeutic response to cysteamine cream in a melasma patient resistant to Kligman’s formula. J Cosmet Dermatol. 2019 Feb;18(1):293-295

Por Dr. Pablo Pera Pirotto.

Es claro que las mujeres son las que más consultan a los médicos especialistas en estética. Pero, desde hace algunos años son cada vez más los hombres que concurren buscando mejorar en cierta forma su aspecto.

Esta tendencia se aprecia no sólo en nuestro país (Uruguay), sino también a nivel mundial. Basta analizar la publicidad en los medios para constatar que los grandes laboratorios dedicados a la cosmética lanzan periódicamente productos o líneas dedicadas en forma exclusiva al sexo masculino.

Si bien las inquietudes de los varones son variadas, hay algunos aspectos que predominan sobre otros. Por ejemplo, el tema de la caída del pelo es una preocupación frecuente, y a veces a edades tempranas. Para esta alopecia llamada androgenética, por su origen hormonal y hereditario, existen distintos tratamientos médicos y quirúrgicos.

La mesoterapia capilar es una terapia basada en microinyecciones, mediante la que se aplican sustancias como minoxidil, biotina y pantenol, en varias sesiones. Por otra parte, se utiliza el plasma rico en plaquetas, que aporta factores de crecimiento que estimulan el desarrollo del folículo piloso. Todo esto se puede apoyar con lociones y fármacos específicos en el hogar.

En cuanto a lo quirúrgico, los microimplantes son una solución definitiva, que se basa en la extracción de los bulbos pilosos del sector occipital de la cabeza (en donde no caen los cabellos) y su colocación en las regiones en donde falta el pelo. Una vez que estos implantes “prenden”, comenzarán a crecer y ya no se caerán.

En cuanto al envejecimiento, los pacientes buscan generalmente técnicas que mejoren su aspecto, pero que no requieran largos períodos de recuperación que les impidan continuar con sus actividades laborales y sociales habituales.

En este sentido, la aplicación de toxina botulínica para atenuar las arrugas del entrecejo, las de la frente y las “patas de gallo” a los costados de los ojos, es un tratamiento habitual. Con mínimas punciones y en forma totalmente ambulatoria, se puede lograr un aspecto más descansado y despejado de las áreas tratadas.

Lo mismo ocurre con los rellenos faciales, que se utilizan sobre todo para mejorar los surcos naso-genianos y las depresiones a nivel de las comisuras bucales.

Otra consulta frecuente es la grasitud de la piel, que se acompaña de puntos negros, quistes o incluso lesiones de acné. Si bien hay excelentes productos para la limpieza y reducción de la seborrea, existen tratamientos como los peelings, la dermoabrasión y la aplicación de láser, que ayudan a mejorar la calidad cutánea y reducir las manchas.

En todos estos tratamientos, tanto en el hombre como en la mujer, debe tenerse siempre presente que hay que buscar una mejoría, pero siempre conservando los rasgos y facciones que caracterizan a cada persona.

Los OJOS ESTÉTICOS SE CARACTERIZAN por varias características que incluyen, entre otras, las siguientes: gran tamaño; párpados superiores bien voluminizados con contornos suaves y una convexidad en la unión del párpado / ceja; cejas planas en o justo por encima del borde en los hombres y aproximadamente un centímetro por encima del borde en las mujeres, así como una ligera elevación lateral y un pico en los dos tercios internos y la unión de un tercio externo en las mujeres; las almohadillas de grasa de la frente deben estar llenas, justo o por encima del borde; los párpados inferiores deben tener una altura vertical corta que se mezcle suavemente con la mejilla superior sin depresiones, huecos o hernia de grasa irregular / pronunciada. La pigmentación de la piel debe ser uniforme y la simetría periocular es crítica. Mendelson ha descrito un párpado inferior ideal que muestra una transición de una concavidad del párpado a una convexidad de las mejillas que se produce en la parte superior de la grasa del párpado, no más abajo en el borde orbital1.

Rellenos de ácido hialurónico para mejorar y restaurar los contornos periorbitales.

Los rellenos de ácido hialurónico (HAF) son una excelente opción no quirúrgica que puede inyectarse de manera segura para rejuvenecer las áreas periorbitales. Se pueden usar para corregir el surco del párpado superior y las deformidades del marco A. El HAF puede mejorar los huecos orbitales inferiores, las deformidades de las lágrimas, los surcos palpebromalar / medio de las mejillas y enmascarar la herniación de la grasa del párpado inferior. En mi práctica, la HAF a veces suplanta a la cirugía, mejora los resultados posquirúrgicos y ha ayudado a pacientes posquirúrgicos referidos infelices que sufren de vaciamiento infraorbitario debido a la eliminación excesiva de grasa. En los párpados inferiores, los rellenos dérmicos proporcionan la capacidad de suavizar el continuo convexo de la mejilla del párpado de una manera que la cirugía a veces no puede. He acuñado esto como una “blefaroplastia de relleno”, ya que es realmente una remodelación de los tejidos.

Las inyecciones de relleno dérmico del párpado inferior generalmente duran entre 1 y 3 años. HAF también proporciona buena voluminización lateral de cejas, contorneado y elevación. La mejora de la cara media embellece la plenitud de las mejillas, los pliegues nasolabiales, los huecos infraorbitarios y acorta los párpados inferiores alargados por la edad2–5. La retracción de los párpados y cualquier espectáculo escleral blanco excesivo pueden mejorarse mediante la inyección de HAF. Una ventaja sobre el injerto de grasa autólogo o los implantes es que los resultados se pueden ajustar o revertir por completo con la enzima hialuronidasa (HAE). Los estudios han demostrado que el HAF tiene una resistencia variable a la disolución de la enzima con los rellenos Juvederm Vycross (p. Ej., Voluma, Allergan, EE. UU.) Más resistentes que los Juvederm Hylacross (p. Ej., Juvederm Ultra, Allergan EE. UU.) / Matriz cohesiva poldensificada (CPM, Belotero Balance Merz , EE. UU.) Y la familia de rellenos de ácido hialurónico estabilizado no animal Restylane (NASHA, Galderma, EE. UU.) Como los más solubles6–8.

Contraindicaciones periódicas de inyección de ácido hialurónico Ciertos pacientes no deben recibir inyecciones de relleno en los párpados para incluir, entre otros: expectativas poco realistas; edema preexistente del párpado inferior; propensión a los párpados o edema malar / festones; y aquellos con piel extremadamente delgada. Si también se planean tratamientos con láser o radiofrecuencia, entonces recomiendo esperar un mes después de las inyecciones o después del rejuvenecimiento para evitar alterar o desplazar el relleno. Aconsejamos a los pacientes que dejen de tomar vitaminas, medicamentos, consumo de alcohol o suplementos no esenciales para diluir la sangre una semana antes de las inyecciones. Sin embargo, he inyectado a pacientes con anticoagulantes recetados, que están contraindicados para la cirugía, pero pueden inyectarse de manera segura, especialmente si se usa una cánula con HAF.

Inyectar de forma segura

Las perlas de seguridad para inyección periódica para HAF incluyen:
Conocer la anatomía vascular y las zonas de peligro.
Inyectando lentamente y generalmente sigue moviéndose
Inyectar mientras se retira
Evitar el exceso de fuerza ya que las inyecciones rápidas a alta presión pueden causar un flujo intravascular anterógrado y retrógrado de relleno que compromete el suministro vascular ocular y cutáneo crítico
Mantenerse profundo, especialmente a lo largo del periostio en los párpados inferiores, ya que las inyecciones superficiales o dentro del músculo orbicular pueden causar problemas de contorno, contusiones e hinchazones disruptivas, y el efecto “Tyndall” de color azul-gris.
Usando una cánula de punta roma 22G
Tener mucha hialuronidasa disponible
Conozca a sus oftalmólogos locales en el raro caso de pérdida aguda de la visión.
Algunos párpados inferiores se pueden mejorar con una serie de pequeñas alícuotas a lo largo del maxilar anterior. Se puede usar una cánula para esta técnica, pero si se usa una aguja, creo que es más seguro insertar la aguja verticalmente hacia el periostio y luego sin mover la inyección lentamente. Es mejor evitar los agujeros neurovasculares conocidos, como el infraorbitario y el cigomático facial con una aguja o una cánula. Desafortunadamente, la inyección intravascular en cualquier parte de la cara puede provocar complicaciones visuales debido a la abundante interconexión vascular. Otras zonas de peligro conocidas son los vasos angulares, faciales, labiales, temporales, supraorbitales y supratrocleares. Si se usan agujas, entonces es esencial que se coloquen en una jeringa Luer-lock de forma segura, ya que se han producido lesiones en el globo de expulsión de la aguja y pérdida de visión cuando se usaron jeringas sin Luer-lock13.

Minimizando los riesgos de complicaciones intravasculares y mejorando la comodidad

Se han informado complicaciones de inyección intravascular para todos los rellenos y grasas autólogas y conllevan el riesgo de ceguera, de lo cual todos los pacientes deben ser informados y se debe obtener un consentimiento informado exhaustivo. Sin embargo, el relleno se puede inyectar de manera segura y cómoda en las áreas periorbitales utilizando una técnica de cánula. Las inyecciones de relleno alrededor de los ojos con agujas o cánulas están prohibidas y los pacientes deben ser informados. Cambié a usar una cánula de 22G x 2 pulgadas (SoftFil, Francia, DermaSculpt, Francia) para la gran mayoría de mis inyecciones periorbitales hace varios años, ya que el gran tamaño reduce el riesgo de inyección intravascular con alta satisfacción del paciente y más comodidad en comparación con agujas usadas cerca de los ojos. Las agujas y las cánulas más pequeñas (25G o más) actúan más como una aguja y pueden penetrar más fácilmente en los vasos y, por lo tanto, conllevan un mayor riesgo potencial9-10.

Otra ventaja con las cánulas 22G más gruesas es que pasan a través de la piel mucho más fácilmente que las cánulas de calibre más delgado, y las he encontrado útiles en algunas circunstancias para liberar el ligamento de retención orbicular o adherencias subdérmicas, como las áreas profundamente ranuradas de la glabela. Las cánulas de 2 pulgadas también son lo suficientemente largas como para tratar todo el párpado inferior y gran parte de la cara media desde un único punto de inyección en el área lateral del cigoma 2–3 cm por debajo del canto lateral en línea con el limbo corneal lateral.

Con mi experiencia como oftalmólogo, hay muy poco que me preocupe de forma quirúrgica o quirúrgica alrededor de los ojos, pero la inyección ciega de sustancias que pueden causar ceguera a través de una aguja o una cánula más fina ciertamente lo hace. Incluso conociendo la anatomía vascular detallada como cirujano plástico oculofacial, creo que las inyecciones son más seguras con una gran cánula 22G en comparación con las agujas, aunque “afino” los resultados con una aguja según sea necesario. Existen muchas variaciones vasculares en las áreas periorbitales, y muchas tienen una conexión directa con los vasos intraorbitales que alimentan el suministro vascular ocular. Una vez que hay una oclusión vascular embólica de la retina, habrá una pérdida de visión irreversible si no se restablece en unos 90 minutos. Siempre guardo muchos viales de hialuronidasa en mi consultorio (al menos 600 unidades) en el desafortunado evento de una complicación vascular, y mi personal está capacitado para atender seriamente todas las consultas telefónicas después de las inyecciones de relleno dérmico en caso de quejas inusuales de hematomas, decoloración de la piel, molestias o cambios visuales después de las inyecciones, por lo que los pacientes pueden ser llevados a una evaluación urgente.

Rellenos óptimos de párpados

El equilibrio de Belotero con su diseño polifásico cohesivo y bajo G-prime es ideal en los párpados inferiores porque rara vez causa la discromía azul-gris (“Efecto Tyndall”) que se ve más comúnmente con NASHA, Vycross y Hylacross Fillers11. Los rellenos NASHA (Restylane-L, Galderma) y CPM (Belotero-Balance) tienen una hidrofilia baja a moderada, respectivamente, en comparación con los rellenos Hylacross (por ejemplo, Juvederm Ultra), lo que reduce la posibilidad de un aspecto edematoso ‘hinchado’ 12. Los rellenos de Vycross (por ejemplo, Juvederm Volbella, Voluma; Allergan) también son menos hidrófilos, pero son más resistentes a la eliminación enzimática con HAE, especialmente en comparación con NASHA o en un menor grado de CPM. En mi experiencia, Restylane-L es un relleno de párpado inferior fantástico para pacientes de piel más gruesa y oscura, ya que el riesgo de discromía azul-gris es menor, especialmente cuando se coloca debajo del orbicular y a lo largo del hueso debido a su baja absorción de agua12. En pacientes de piel muy delgada, prefiero CPM Belotero-Balance porque, por su menor riesgo de discromia azul-gris. Aconsejo a los inyectores de párpados menos experimentados que comiencen con el relleno de CPM porque ha sido el relleno de ácido hialurónico más tolerante en mi experiencia para esta área.

Claves para reducir el éxito del relleno de párpados

La mayoría de los pacientes solo requieren una jeringa (aproximadamente 0.5 cc por lado) mientras que otros solo 0.2 a 0.3 cc por lado. Muchos no necesitarán más de 0.2–0.3 cc por lado. Es mejor tener a los pacientes en posición vertical para abordar las preocupaciones periorbitales en la misma posición que han visto otros. A menudo llego al efecto deseado en un lado y les pido que confirmen con un espejo de mano que están satisfechos antes de pasar al otro lado. Si queda algo de relleno en la jeringa después de la inspección satisfactoria del paciente, generalmente coloco un poco en los tejidos laterales de la ceja para idealizar la plenitud de la almohadilla de grasa de la ceja y proporcionar un contorno y elevación óptimos de la ceja. Es importante, especialmente en pacientes más jóvenes, advertirles que pueden sentir un “estallido” a medida que la cánula atraviesa el canal lagrimal o los ligamentos de retención orbicular para evitar una respuesta de sobresalto. Si hay una depresión lagrimal significativa y depresiones palpebromalares laterales, generalmente es necesaria la inyección directa preperióstica. Usamos anestesia de “distracción” tocando otra parte del cuerpo o proporcionando un dispositivo vibratorio durante las inyecciones, pero con la cánula generalmente es bastante cómodo. Para pacientes muy ansiosos, les hemos recetado 1 mg de lorazepam y también tenemos disponible óxido nitroso inhalable (Pro-Nox de Carestream, EE. UU.). Raramente se aplica anestesia tópica de lidocaína-tetracaína con anticipación, pero nunca inyecto anestesia local alrededor de los ojos para inyecciones de HAF ya que puede distorsionar la anatomía.

Si se sobrellena un área o se observa alguna otra irregularidad en el contorno, se usa un aplicador con punta de algodón para masajear y suavizar el área inmediatamente después de la inyección. Aconseje a los pacientes que no froten las áreas con presión, ya que es un relleno tan suave que puede aplanarse o desplazarse, perdiendo el efecto estético beneficioso. También aconsejamos no frotar el área, en un área de sobrellenado percibido, durante varios días, ya que a veces es solo una inflamación temporal. Las compresas frías pueden ser útiles, y si se producen moretones, hemos encontrado tratamientos con luz pulsada intensa para acelerar la resolución.

Relleno de pliegues de glabella

Inyectar la glabella con relleno puede ser muy arriesgado, ya que conlleva complicaciones de compromiso vascular tanto locales como distantes. Por lo tanto, antes de inyectar HAF en los pliegues de la glabela, requiero que los pacientes intenten primero el bloqueo de arrugas con una toxina botulínica, tanto dosificada como colocada de manera óptima. Si los resultados siguen siendo insatisfactorios, el rejuvenecimiento de la piel puede ser útil. Cuando inyecto las áreas profundas del pliegue de la glabella con HAF, siempre uso una cánula de 22 G desde un sitio de inyección superior en la frente y, a menudo, muevo la cánula debajo de los pliegues longitudinalmente (en paralelo) varias veces para aflojar los accesorios dérmicos profundos con un técnica de tipo de subcisión para crear un espacio para el relleno, de lo contrario, puede desplazarse lateralmente hacia los pliegues empeorando su apariencia. Siempre comprimo los vasos supratrocleares y supraorbitales en el borde orbital del lado que se inyecta para colapsar estos vasos y disminuir el riesgo de inyección intravascular. Es esencial inyectarse lentamente y, si ocurre alguna evidencia de compromiso vascular, deténgase de inmediato, masajee el área e inyecte hialuronidasa de alto volumen. Creo que las inyecciones de aguja y las cánulas de pequeño calibre en la glabela deberían estar contraindicadas para las inyecciones de glabela profunda. Aconsejo contra los rellenos permanentes o la hidroxilapatita (Radiesse, Merz), ya que no pueden revertirse con hialuronidasa en caso de oclusión vascular local. Para el llenado superficial de la línea de glabella, Restylane Silk o Belotero Balance con una técnica de punción intradérmica en serie directamente en las líneas que permanecen superficiales a los vasos subyacentes puede ser seguro y útil.

Inyecciones a media cara y patas de gallo

La HAF para las patas de gallo se puede realizar para una mejora moderada. En general, sin embargo, se obtienen resultados mucho mejores con inyecciones de botulinum o rejuvenecimiento de la piel. La mejora debajo de los ojos de los ritidos del párpado a menudo se logra al llenar el canal lagrimal y la depresión palpebromalar sin inyección directa. Para las áreas de patas de gallo, realizo una punción en serie superficial con cantidades muy pequeñas de Restylane Silk o Belotero Balance. Una pequeña cantidad lateral al canto puede ayudar si esta área tiene pérdida de volumen relacionada con la edad.

La mejora de la parte media de la cara es esencial para una cara bonita y para enmarcar los ojos. Los rellenos primarios de alta G (por ejemplo, Juvederm Voluma, Radiesse, Restylane Lyft) son ideales en la cara media para mejorar la curva ogee. Al mejorar el soporte de la cara media, esto a menudo puede mejorar los huecos / surcos infraorbitales, disminuyendo o evitando la necesidad de llenar directamente estas áreas. También puede optimizar el contorno estético de las mejillas y levantar los pliegues nasolabiales. La mejora de la parte media de la cara también puede acortar el párpado inferior a un aspecto más juvenil al apoyar el complejo párpado inferior-mejilla. La mayor parte de mi relleno de elevación de la cara media y re-volumen se realiza con inyecciones profundas preperiósticas de depósito que comienzan en el vértice del cigoma inferolateral al canto. A menudo uso una cánula de 22 G, pero cuando uso una aguja, me resulta útil inyectar perpendicularmente a la piel y verticalmente directamente hacia el periostio y sin retirar la aguja, inyectar lentamente antes de pasar al siguiente sitio de depósito. Se puede realizar un masaje para el relleno si se desarrolla un contorno de protuberancia antiestético. Las cantidades varían significativamente de un paciente a otro, pero generalmente empiezo con una división de 1 cc entre los dos lados, pero a veces se requiere una segunda dosis de 1 cc. Se debe evitar el sobrellenado y la colocación excesivamente medial en la cara media para minimizar la diferencia entre una apariencia dinámica y estática y mantener un aspecto natural.

Contorno de cejas de relleno, mejora y elevación

Las cantidades típicas necesarias varían de 0.2 a 0.4 cc en la mayoría de los pacientes. Prefiero la cánula 22G de gran tamaño para esta área, ya que hay vasos grandes que incluyen la arteria / vena temporal superficial que se extiende cerca de las almohadillas de grasa de la frente. Es importante mantener el relleno profundo ya que se pueden ver irregularidades en el contorno si se coloca demasiado superficialmente y solo se inyecta en el 30-40% lateral de la ceja. Algunas unidades de toxina botulínica en el músculo orbicular lateral aumentan el efecto de elevación. Para acentuar el pico de la ceja, se coloca más relleno debajo del área del pico deseado y luego progresivamente menos a medida que se mueve hacia la cola de la ceja.

Relleno esculpido y removido con hialuronidasa

Aconsejo a los nuevos pacientes que llenan los párpados que esperen que el 10% de los pacientes necesiten el AEH para ajustar los resultados del sobrellenado, la hinchazón o la decoloración azulada. Me refiero a esto como “escultura” de relleno. La solubilidad del HAF varía en la literatura, pero en mi experiencia, desde la más baja (más difícil de disolver) hasta la más alta (más fácil de disolver) es: Juvederm Vycross; Juvederm Hylacross Juvederm; CPM Belotero; luego NASHA Restylane6–8. Con CPM y NASHA, he visto que la decoloración azul, el edema y los contornos desagradables mejoran incluso con cantidades diluidas de hialuronidasa (15-30 unidades / cc). Lo más frecuente es que diluya 150 u / cc de hialuronidasa para ‘esculpir’ el relleno fino con solución salina preservada (cloruro de sodio bacteriostático al 0.9%, Hospira USA) para obtener 30u / cc e inyectar cantidades muy pequeñas 0.1-0.3 cc por vía subcutánea y por encima del orbicular para ver qué Se obtiene el efecto. Inyecto justo por encima del orbicular y solo comprimo suavemente para evitar una dispersión profunda y un “esculpido” no deseado o incluso la disolución completa del relleno. Para el edema lateral y los festones inducidos por el relleno, a menudo inyectaré 150 u / cc de hialuronidasa directamente dentro de las áreas de hinchazón, pero evitaré comprimir el área ya que la hialuronidasa se propaga rápidamente a través de los tejidos circundantes y puede disolver completamente HAF de manera fácil e involuntaria a menos que esto Es la solicitud del paciente. Se ha encontrado que es mejor repetir cada pocos días a una semana con cantidades pequeñas y diluidas de enzimas cuando se esculpe el relleno para evitar eliminar por completo el costoso relleno. Los resultados, fuera del efecto del fluido inyectado, pueden notarse de inmediato.

Mejora posquirúrgica y revisión con HAF

La HAF puede optimizar los resultados cuando la transposición de la grasa a las deformidades de la lágrima fue inadecuada o si el exceso de escultura causó una apariencia hueca envejecida después de la blefaroplastia del párpado inferior. Las deformidades postraumáticas y los contornos desagradables también se pueden mejorar con rellenos dérmicos.

Medidas complementarias para reducir la oscuridad debajo de las ojeras y mantener los resultados de HAF

Recomiendo el uso de sueros tópicos de ácido hialurónico e incluso combinarlo con todas mis inyecciones de relleno. Tengo la mayor experiencia con el H.A. Intensificador (SkinCeuticals, EE. UU.) Para ayudar a mantener los resultados, ya que se ha demostrado que aumenta los niveles de ácido hialurónico hasta en un 30% y mejora el grosor de la piel y las arrugas finas14. Otro cosmecéutico ocular importante es un antioxidante con propiedades de ajuste. He encontrado el suero para ojos AOX de SkinCeuticals con su combinación de vitamina C, floretina y ácido ferúlico para reducir la hinchazón, las ojeras y las líneas finas alrededor de los ojos. Por último, un humectante de calidad médica y retinol de calidad es clave para una salud y grosor óptimos de la piel, lo que puede reducir aún más la oscuridad debajo de los círculos oculares al mejorar el grosor de la piel que recubre el músculo orbicular del ojo subyacente. Los bloqueadores solares físicos siempre deben usarse para evitar más estrés ambiental y oxidativo en los tejidos delgados del párpado. Para pacientes con hematomas, ofrecemos tratamientos complementarios de luz intensa de pulso, siguiendo protocolos de protección ocular, para acelerar la resolución. También proporcionamos una aplicación cosmética complementaria de Dermablend (Loreal, EE. UU.) Y maquillaje a base de minerales de alta calidad (por ejemplo, Glo, EE. UU.). . No he encontrado que los tratamientos basados ​​en árnica posteriores al procedimiento sean necesarios y sus resultados en estudios publicados ponen en duda su eficacia15. Comúnmente realizo inyecciones de neuromoduladores que bloquean las arrugas en las áreas perioculares simultáneamente, ya que, en mi experiencia, mejoran la longevidad al reducir la descomposición mecánica de la HAF en algunas de las áreas más dinámicas de la cara. Si existe una propensión a la hinchazón de los párpados o la herniación de grasa es prominente, entonces no recomendaría las inyecciones botulínicas del párpado inferior nasales al canto lateral, aunque las áreas de patas de gallo proporcionan resultados muy agradables al evitar los otros problemas mencionados anteriormente.

Mirando hacia el futuro

Con el continuo crecimiento y expansión de diferentes rellenos de ácido hialurónico disponibles, es probable que encontremos rellenos aún más adecuados para el rejuvenecimiento periocular. La combinación de HAF con plasma rico en plaquetas es otra área que se está estudiando activamente para mejorar y proporcionar resultados más duraderos. Los inyectores perioculares más nuevos deben estudiar cuidadosamente la anatomía y considerar dispositivos detectores vasculares externos (por ejemplo, Accuvein) para marcar áreas críticas. A pesar de una curva de aprendizaje más pronunciada que las inyecciones con aguja, defiendo firmemente el uso de cánulas de gran calibre para todos los inyectores, independientemente de su experiencia en las áreas perioculares. Inicialmente no me gustaron las cánulas y ahora las prefiero y rara vez necesito ajustar los resultados perioculares con una aguja.

References

1. Mendelson, BJ, Jacobson JR. Surgical anatomy of the midcheek: facial layers, spaces, and the midcheek segments. Clin Plast Surg. 2008 Jul;35(3):395-404 
2. Femieni EM, Hapelas S et al. Surgeons Guide to Facial Soft Tissue Filler Injections: Relevant Anatomy and Safety Considerations. J Oral Maxillofac Surg. 2017;75:2667. 
3. Ji-Hyun Lee, Giwoong Hong. Definitions of groove and hollowness of the infraorbital region and clinical treatment using soft tissue filler. Arch Plast Surg. 2018 May;45(3):214-221 
4. Wong CH, Mendelson B.Newer Understanding of Specific Anatomic Targets in the Aging Face as Applied to Injectables: Aging Changes in the Craniofacial Skeleton and Facial Ligaments. Plast Reconstr Surg. 2015 Nov;136(5 Suppl):44S-48S. 
5. Mustak H, Fiaschetti D, Gupta A, Goldberg R. Eyebrow Contouring with Hyaluronic Acid Gel Filler Injections. J Clin Aesthet Dermatol. 2018 Feb;11(2):38-40 
6. Rao V, Chi S, Woodward J. Reversing facial filler: interactions between hyaluronidase and commercially available hyaluronic-acid based fillers. J Drugs Dermatol. 2014 Sep;13(9):1053-6. 
7. Buhren BA, Schrump H, Bolke E et al. Eur J Med Res. Standardized in vitro analysis of the degradability of hyaluronic acid fillers by hyaluronidase. Eur J Med Res. 2018 Aug 20;23(1):37. 
8. Casabona, Gabriela, MD; Marchese, Paula Barreto, MD† et al. Durability, Behavior, and Tolerability of 5 Hyaluronidase Products. Dermatologic Surgery: November 2018 – Volume 44 – Issue – p S42–S50 
9. Hirmand H. Anatomy and nonsurgical correction of the tear trough deformity. Plast Reconstr Surg 2010;125:699-708. Needle safer 
10. Cotofana S, Schenck TL, Trevidic P, et al. Midface: clinical anatomy and regional approaches with injectable fillers. Plast Reconstr Surg 2015;136(5 Suppl):219S-234S. Needle Safer 
11. Funt D, Pavicic T. Dermal Filler in aesthetics: an overview of adverse events and treatment approaches. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013; 6: 295–316. 
12. Allemann IB, Baumann L. Hyaluronic acid gel ( Juvéderm) preparations in the treatment of facial wrinkles and folds. Clin Interv Aging. 2008 Dec; 3(4): 629–634. 
13. Lin DJ, Sami MS, Burroughs JR et al. Ocular injury from local anesthetic injections: needle expulsion–the luer-lok allure. Arch Facial Plast Surg. 2006 Nov-Dec;8(6):436. 
14. Raab S, Yatskayer M, Lynch S. Clinical Evaluation of a Multi-Modal Facial Serum That Addresses Hyaluronic Acid Levels in Skin. J Drugs Dermatol. 2017 Sep 1;16(9):884-890. 
15. Ho D, Jagdeo J, Waldorf HA. Is There a Role for Arnica and Bromelain in Prevention of Post-Procedure Ecchymosis or Edema? A Systematic Review of the