Por Martin Cagliani

La cara es lo primero que vemos en otra persona, ese conjunto de facciones nos otorga individualidad e identidad. Tan importante es el rostro en el ser humano que existe una región especial del cerebro destinada a reconocerlos, que si resulta dañada incluso puede impedir que podamos reconocer a nuestros propios padres. Pero lo más interesante, para nuestro universo social, es la cara en movimiento, los gestos, las expresiones que nos ayudan a comunicarnos con los demás.

MIRAME QUE SI NO ME ENOJO

Si chocamos a una persona caminando, alcanza con una rápida mirada a su rostro y ver que nos sonríe en respuesta a nuestra sonrisa de disculpa. Fue cuestión de un segundo, no hizo falta decir nada. En cambio, dentro de un coche, no vemos esa señal de disculpa, por lo que terminamos acordándonos de algún pariente del otro. Así notamos cómo las expresiones son un mecanismo social como tantos otros que regulan las relaciones dentro de un grupo.

No somos el único animal que tiene y distingue expresiones, pero sí somos el que más las utiliza. Tenemos la capacidad para crear hasta siete mil diferentes. Esto se lo debemos a la gran cantidad de músculos faciales, que son entre 38 y 44, dependiendo de si contamos o no algunos que nacen más allá del rostro. Pero los que toman parte de las expresiones son los subcutáneos, que a diferencia de la mayoría de los músculos del resto del cuerpo, no están unidos a hueso alguno. Así es que pueden flotar sobre la parte ósea del rostro y así ganan esa movilidad y velocidad que los caracteriza.

En la mayoría de los mamíferos, incluidos algunos primates como los lémures, casi no existen expresiones en el rostro, a pesar de ser animales sociales. Sin embargo, sí pueden aprender a leer las nuestras. Pasa con los perros, que logran interpretarnos, y también con otros primates e incluso se ha llegado a documentar en las abejas. Pero los más cercanos a nosotros respecto de la expresividad del rostro son nuestros parientes evolutivos más cercanos, los chimpancés. Que seamos tan parecidos también en este aspecto permite a los expertos ubicar los inicios de este tipo de comunicación social al menos en tiempos del antepasado común entre los humanos actuales y los chimpancés, que vivió hace unos seis o siete millones de años.

MENTIME QUE ME GUSTA

Una vez más, fue Charles Darwin quien innovó en este tema. En 1872 publicó su libro Las expresiones de las emociones en el hombre y los animales, en el cual dice que nuestras expresiones son el resultado de la selección natural, es decir que evolucionaron a partir de expresiones similares en nuestros antepasados. Las expresiones, entonces, son innatas, no son algo que aprendemos dentro de nuestra cultura, sino que ya vienen impresas en nuestro código genético.

Cuando hablamos recién de antepasados, nos referimos a millones y millones de años en el pasado, ya que, como decíamos antes, las expresiones no son algo exclusivo nuestro. Así es que el rictus de un ser humano y el de un lobo son patrones de respuesta determinados biológicamente, controlados por un mecanismo cerebral innato.

Unos cien años después de Darwin, el afamado investigador Paul Ekman realizó diversas investigaciones que corroboraron las hipótesis de Darwin, que habían sido muy discutidas, al grado de que hoy en día todavía hay quienes no aceptan que las expresiones sean innatas y las definen como algo que aprendemos dentro de la cultura de cada uno. Pero una de las evidencias a favor de un origen biológico sería descubrir las mismas expresiones en diferentes grupos de primates. Y efectivamente, estudios realizados por antropólogos y primatólogos encontraron que compartimos muchas expresiones que se relacionan con emociones similares en otros primates, como los chimpancés.

Pero en el ser humano actual, las expresiones se han vuelto capitales a la hora de comunicarnos, tanto que un rostro inexpresivo puede ser muy problemático. Paul Ekman, el investigador que mencionábamos antes, pasó décadas estudiando las expresiones en diversas culturas humanas y se ha vuelto uno de los más grandes expertos en el tema. Actualmente, incluso, tiene un grupo que da cursos para interpretar cuándo alguien está mintiendo. ¿Les suena? Sí, tal vez hayan visto la serie de televisión Lie to Me, en la que el personaje interpretado por Tim Roth está inspirado en Ekman.

Es que si bien las expresiones están universalmente conectadas a emociones particulares, eso no significa que siempre haya una expresión si hay una emoción, ya que somos capaces de inhibir nuestras emociones. Ni tampoco que exista una emoción real si vemos una expresión determinada, ya que siempre podemos poner una sonrisa falsa o simular estar enojados. Pero como bien nos han explicado Ekman y su clon de la televisión Lightman, la verdad está escrita en todo el rostro, se podrá intentar simular o evitar una expresión, pero ante una mirada atenta, el inconsciente siempre nos traicionará.

El Dr. Murad Alam de la Northwestern University en Chicago y sus colegas estudiaron a 19 pacientes (edad media, 46; 17 mujeres) con arrugas de mejillas bilaterales de Glogau clase II o superior que recibieron una inyección de 3 ml de PRP en una mejilla y solución salina normal en la otra .

Como se informó online el 17 de noviembre en JAMA Dermatology, las puntuaciones medias de fotoenvejecimiento clasificadas por dos dermatólogos enmascarados para los tratamientos no mostraron diferencias significativas entre el PRP y la solución salina normal para líneas finas al inicio del estudio o a las dos semanas, tres meses o seis meses.De manera similar, no se observaron diferencias significativas en ningún momento para la pigmentación moteada, la aspereza de la piel o la exageración de la piel.

Sin embargo, a los seis meses, los participantes calificaron el lado tratado con PRP com una mejora significativamente en cuanto a textura (puntaje promedio de autoevaluación, 2.00 vs. 1.21 en una escala de 5 puntos) y arrugas (1.74 vs. 1.21).

Los eventos adversos informados, que no se asociaron con el agente del estudio, incluyeron enrojecimiento en 18 pacientes, hinchazón en 16, hematomas en 14 y prurito en uno, descamación de la piel en uno y sequedad de la piel en uno.

Ningún participante informó eventos adversos a los 12 meses.
“Los participantes enmascarados notaron que tanto la textura fina como la gruesa mejoraron significativamente más con un solo tratamiento de PRP que con solución salina normal”, afirman los autores. “Tanto los participantes como los evaluadores consideraron que el PRP era nominal pero no significativamente superior a la solución salina normal”.

“Normalmente, los pacientes reciben tratamientos PRP cada pocos meses”, señaló el Dr. Alam en un correo electrónico a Reuters Health.
“Nuestro estudio muestra que algunos beneficios de PRP se pueden ver durante al menos seis meses, pero no sabemos cuándo y si estos cambios desaparecen con el tiempo”, dijo. “Entonces, una de las preguntas más grandes sin respuesta es cuánto duran los resultados de PRP”.
“La respuesta nos diría con qué frecuencia necesitamos tratar a los pacientes”, dijo. “Esto, a su vez, ayudaría a los pacientes a comprender el costo y la cantidad de visitas por año, para que puedan decidir si el PRP vale la pena para ellos”.
“Una pregunta relacionada”, agregó, “es si el PRP y tratamientos similares podrían retardar la aparición del envejecimiento de la piel. ¿Se podría usar el PRP, como la toxina botulínica, para detener las arrugas antes de que comiencen?”
Una revisión sistemática realizada el mes pasado en Cirugía plástica estética por investigadores en China concluyó, basándose en estudios in vitro e in vivo, que el PRP puede desempeñar un papel en la promoción de la regeneración de tejidos, el estrés oxidativo y la revascularización. (http://bit.ly/2zY2EhE)

Otro próximo paso “podría ser comparar el PRP con otros tratamientos más establecidos para el rejuvenecimiento facial, como los láseres y los dispositivos de energía para suavizar la piel facial”, dijo el Dr. Alam. “Entonces podríamos descubrir si el PRP es más efectivo que los láseres, o si ofrece un tipo diferente de beneficio y podría usarse en combinación con estos otros tratamientos”.

La Dra. Suzanne Friedler, instructora clínica de dermatología en el Sistema de Salud Mount Sinai en la ciudad de Nueva York, comentó por correo electrónico: “Los hallazgos de este estudio fueron una mejora muy modesta en la autoevaluación realizada por los participantes seis meses después del tratamiento, con no hay una mejora estadísticamente significativa observada por los dermatólogos que califiquen las fotografías antes del tratamiento (o) después del tratamiento ”

“El protocolo de tratamiento para este estudio involucró solo una sesión de PRP con inyecciones en la dermis”, agregó. “Este no es el protocolo de PRP más común para el rejuvenecimiento facial. En la mayoría de los casos, el PRP se administra después de microagujas o láser y las sesiones se repiten de tres a cuatro veces”.

“Se necesitan más estudios para determinar si las sesiones adicionales y los diferentes métodos de administración mejorarán la mejora observada por los participantes y observadores”, concluyó el Dr. Friedler.

El símbolo simétrico de la belleza y la juventud, el óvalo de la cara es más que un simple detalle. La pérdida de este “óvalo” puede ser una experiencia angustiante. Pocas personas son insensibles al paso del tiempo, la primera señal de esto puede ser un debilitamiento facial notable. La mejora y el rejuvenecimiento del contorno facial es una solicitud diaria en nuestras clínicas estéticas, ya sea a través de medios quirúrgicos o no quirúrgicos. Con el fin de ofrecer el mejor consejo, una comprensión sólida de la anatomía y la fisiología del proceso de envejecimiento, el dominio de las técnicas requeridas y el conocimiento de los últimos productos son esenciales. Como resultado de nuestra experiencia y para ayudar a mejorar el contorno facial, se propondrá una clasificación original de esta zona de la cara.

Consideraciones anatómicas y fisiológicas relevantes

Clásicamente, el área cervicofacial se divide en la cara superior, media e inferior, con la parte superior del cuello a menudo incluida en la cara inferior. Aquí presentamos un enfoque diferente que no utiliza divisiones horizontales, sino vertical. Hemos dividido la cara en tres segmentos verticales de medial a lateral: la proface, la mesoface y la metaface (Figura 1). Este método original de segmentación da cuenta de los planos deslizantes de la cara, la dinámica del movimiento y los cambios relacionados con el tiempo (Figura 2-3), especialmente útiles para el piso medio e inferior de la cara.

La mesoface

La parte intermedia de la cara es el tema principal de este artículo.

Su tejido subcutáneo varía en grosor pero está firmemente adherido a la piel que lo cubre. Por el contrario, se adhiere poco a las capas más profundas que cubre. La mesoface es móvil y expresiva y, por lo tanto, es susceptible de aflojarse, o ptosis, con el tiempo. En contraste, debido a que la cara posterior metálica se adhiere a las capas profundas que cubre (masetero), no tiene la misma libertad para volverse flácida con el tiempo.

En nuestra opinión, la mesoface no debe dividirse en los tercios medios y bajos del rostro, ya que estas dos partes están relacionadas. El aflojamiento relacionado con la edad se produce en toda el área y, por lo tanto, para fines de tratamiento, los cambios a esta zona se deben considerar sobre su altura total (Figura 3).

Figura 1 Segmentación vertical

En la parte superior de la mesoface, alrededor de la mitad del rostro, el elemento motor primario es el músculo orbicularis oculi que moviliza y eleva la almohadilla de grasa malar subcutánea superficial de la mitad del rostro durante el movimiento, mientras que la almohadilla de grasa malar profunda permanece adherida a el hueso de soporte subyacente. La flacidez relacionada con la edad solo ocurre en esta parte móvil y crea los tres surcos principales de la cara media: el surco palpebromalar con el canal lagrimal, el surco mediochego y el pliegue nasolabial (Figura 3) 1.

En la parte inferior, el pandeo del contorno solo ocurre alrededor de la mesoface, formando una “papada”. Por el contrario, la flacidez no ocurre en la proface (barbilla) o en la metaface. Esta heterogeneidad en la flacidez altera la regularidad de la línea de la mandíbula, lo que causa la pérdida de definición del contorno. Una vez que el contorno se rompe, la apariencia más juvenil se pierde, y es esto lo que nos esforzamos por restaurar. Los ligamentos de retención como el ligamento cutáneo mandibular y el tabique mandibular proporcionan un anclaje profundo en esta zona2.

Metaface

La metaface es posterior a la mesoface, en la parte lateral de la cara. Cubre y se adhiere a los músculos de la masticación (masetero). Como consecuencia de la adherencia a los tejidos subyacentes, puede producirse muy poca o ninguna caída en esta área. Por otra parte, el tejido subcutáneo de la metaface es a menudo más delgado que el de la mesoface. Sin embargo, dado que la flacidez ocurre en la mesoface, se crea una disparidad que rompe las líneas de contorno a lo largo del borde de la mandíbula, lo que altera la forma ovalada

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Figura 2 Señales de paso del tiempo

Un conocimiento sólido de las estructuras anatómicas que cubren la inserción del masetero es esencial porque las inyecciones para remodelar el contorno se realizan en el borde de la mandíbula. El músculo masetero es grueso, del orden de 3 a 8 mm. Sus fibras pasan hacia abajo para insertarse en los primeros 3-4 cm de la parte posterior de la rama horizontal de la mandíbula, el ángulo, y 1 cm de la rama vertical de la mandíbula. La hipertrofia del masetero es poco común, pero cuando ocurre, le da un aspecto ‘cuadrado’ a la cara. No hay una etiología precisa; sin embargo, puede estar asociado con hábitos parafuncionales como bruxismo, tics de oclusión forzada o masticación frecuente de la encía.

• La glándula parótida parcialmente cubre el ángulo de la mandíbula, tanto como 1 cm anterior al ángulo. Las inyecciones en el área del ángulo mandibular por lo tanto conllevan el riesgo de también inyectar la glándula parótida. Es imperativo que la inyección tenga que ser profunda en el músculo masetero (que tiene alrededor de 4 mm de espesor en esta área), suficientemente cerca del hueso, para evitar cualquier implantación en la glándula parótida.
• La vena yugular se encuentra en lo profundo de esta área. Circunvalando la mandíbula, luego asciende por delante del borde anterior del músculo masetero. Si la inserción del masetero está marcada durante el apretamiento del diente, existe poco peligro de dañar o inyectar la vena yugular, ya que está en frente del músculo. Sin embargo, la aspiración siempre debe realizarse antes de cualquier inyección. A diferencia de la vena yugular, la arteria facial es más anterior, en el borde posterior del depresor anguli oris.
• La rama mandibular del nervio facial es cervical en este nivel: se extiende hacia el músculo platisma, 1 o 2 cm por debajo de la mandíbula y debe ser demasiado inferior para estar en riesgo de lesión accidental.

Figura 3 Envejecimiento de la mesoface y papada

En consecuencia, la inyección profunda al nivel de la inserción del masetero en la rama horizontal de la mandíbula debería tener poco riesgo de dañar las estructuras importantes cercanas siempre que el masetero, particularmente el borde anterior, esté localizado y marcado durante el apretamiento del diente. El abanico de inyección superficial en el tejido celular subcutáneo también debería ser seguro en esta región, siempre que las inyecciones se lleven a cabo en la capa subcutánea, aunque puede seguir produciéndose equimosis.

Proface

Esta es la parte media de la cara que también contiene el mentón.

La flacidez no ocurre sobre el mentón como lo hace en la papada; sin embargo, es móvil debido a la acción del músculo mentalis. El depresor anguli oris y el depresor labii inferioris actúan sobre la boca.

Como la caída de la papada ocurre sin ptosis del mentón, una disparidad entre los dos aparece como una hendidura en el prejowl. Esto rompe el contorno del óvalo facial, haciendo que la línea de la mandíbula sea irregular, similar a la que ocurre en la mesoface y metaface.

Las diferencias pueden ocurrir en el espesor del tejido subcutáneo entre el mentón y la mejilla, con el tejido más grueso alrededor del área de la mejilla en comparación con el mentón. Cuando se produce el pandeo, esta diferencia de grosor acentúa el surco anterior a la papada.

Hay varias opciones disponibles para restaurar el contorno y la mandíbula. En el momento de escribir, la técnica más popular es la cirugía de estiramiento facial y los pacientes a menudo pasan tiempo frente al espejo imitando el efecto del lifting facial. Una opción no quirúrgica, la implantación de rellenos, esencialmente ácido hialurónico, también es efectiva. El objetivo de las inyecciones de relleno es borrar la diferencia entre el mentón y las áreas yugal.

Dos estructuras anatómicas principales, que deben respetarse durante la inyección del surco anterior a la papada, son:

• La arteria facial, posterior al área de interés y corriendo superiormente a lo largo del borde posterior del depresor anguli oris
• El nervio mental, más alto que la región de interés, y más medial a medida que sale del foramen mental. Es importante no “raspar” este nervio con la cánula o la aguja.

El cuello
El cuello envejece como cualquier otra región. Su piel pierde su elasticidad debido a una reducción en las fibras de colágeno y elastina. La caída del cuello sigue al aflojamiento de la zona inferior del yugal, trayendo consigo la piel, el tejido adiposo subcutáneo y el músculo platisma. Como consecuencia, el cuello, el ángulo cervicomental y la línea de la mandíbula pierden su definición. El contorno ovalado de la cara y el ángulo cervicomental bien definido se reemplazan por un doble mentón, papada, una papada y una piel arrugada y flácida (“cuello de pavo”).

Mejora y rejuvenecimiento con ácido hialurónico
¿Qué inyectar?

Incluso si actualmente no existe un producto ideal universalmente acordado, el ácido hialurónico3 se considera el estándar de oro, particularmente desde el desarrollo de formulaciones más voluminizadoras.

Como cirujanos plásticos y estéticos, tenemos una experiencia considerable con técnicas que implican injertos de grasa y hemos descubierto que pueden producir resultados notables. Sin embargo, la flexibilidad, la facilidad de inyección, la calidad de los resultados y el seguimiento de la luz necesarios todavía argumentan a favor del uso de ácidos hialurónicos. Muchos factores guían la elección de este producto.

• Seguridad: el ácido hialurónico tiene un sólido historial de seguridad del paciente
• Criterios médicos: existen pocos riesgos de reacciones secundarias y efectos secundarios indeseables asociados con el ácido hialurónico. Por ejemplo, un bajo riesgo de inmunogenicidad y granuloma. El ácido hialurónico también se integra bien en los tejidos humanos y es compatible con otras técnicas, lo que facilita los tratamientos combinados.
• Criterios técnicos: el ácido hialurónico produce resultados predecibles, duraderos y de alta calidad. La zona inyectada es estable sin migración secundaria del producto
• Formulación: la cohesividad, la elasticidad, la viscosidad y la integración en los tejidos difieren entre formulaciones de ácido hialurónico de diferentes fabricantes; cada producto tiene sus propias características, y su calidad está mejorando continuamente
• Costo: sin duda un factor, pero no se puede comparar con la seguridad y la calidad.

Como consecuencia, ya no usamos productos no reabsorbibles o semi reabsorbibles. Se prefieren los productos inyectables y reabsorbibles para evitar comprometer la salud futura del paciente con complicaciones, como reacciones al cuerpo extraño, granulomas, cicatrices u otros efectos secundarios funcionales y / o estéticos.

Tanto los pacientes como los profesionales desean tratamientos seguros y de calidad: les brinda confianza a los pacientes y hace que los profesionales sean creíbles. Como una alternativa a la grasa autóloga, el uso de ácido hialurónico cumple estos criterios y su uso se adhiere a la filosofía de “primum non nocere”, de acuerdo con las demandas de la sociedad actual.

Además, como la calidad de los ácidos hialurónicos mejora continuamente, parece probable que el futuro de los productos inyectables solo pueda optimizarse aún más mediante la investigación y el desarrollo.                                        Figura 5 Inyección de abanico superficial

Técnica de implantación de ácido hialurónico?

El objetivo de las inyecciones de ácido hialurónico es atenuar, o incluso eliminar, la disparidad en el contorno. El ablandamiento de esta línea de la mandíbula restaura el contorno del óvalo, que se rompe por la caída de la mesoface.

Hay dos soluciones:

• Ajustar la flacidez de la mesoface: la cirugía estética o la mejoría mediante lipólisis láser
• Proporcione soporte sobre el borde de la mandíbula de la metacasta: relleno
  La segunda solución será discutida aquí.

Figura 6 Antes y después de la inyección para mejorar el contorno de la embellecimiento

Nuestro enfoque para el tratamiento del contorno y la papada anterior es similar a las técnicas que hemos desarrollado y publicado para la cara media1,4, es decir, inyección profunda en el borde del hueso para proporcionar un soporte estable y una inyección subcutánea superficial para perfecto y completo En la práctica, sin embargo, solo una de las dos técnicas puede ser necesaria para restaurar el contorno. Un enfoque técnico lógico, coherente y eficaz se puede aplicar a diferentes zonas.

Implantación profunda

Figura 7 Antes y después de la inyección para el rejuvenecimiento (65 años) (del esquema usando bolos profundos, y de la metaface completa usando una inyección de abanico superficial)

La implantación profunda proporciona un mejor soporte, de manera similar a la inyección en la almohadilla de grasa malar profunda de la parte media de la cara. Este soporte profundo es estable y fijo porque está sólidamente unido al soporte estructural. Dos o tres partes alícuotas profundas (0.2 o 0.3 ml cada una) en la metaface, en la parte posterior de la rama horizontal de la mandíbula proyectan la zona inyectada lejos del borde de la mandíbula, borrando la disparidad entre el meta y la mesoface. La inyección se realiza en el músculo masetero en su inserción ósea, justo por encima del borde óseo inferior de la parte posterior de la rama horizontal de la mandíbula, como se describió anteriormente.

Para realizar la inyección:

• Marque los límites posterior y anterior del músculo masetero durante el apretamiento del diente
• Marque el ángulo del hueso maxilar (entre las ramas vertical y horizontal de la mandíbula)
• Marque la cantidad de puntos a inyectar, generalmente tres, entre el ángulo del hueso y el borde anterior del masetero, a unos 5-10 mm por encima del borde inferior del hueso.
• Inyecte 2 o 3 bolos (de 0,1 a 0,3 ml cada uno) perpendicularmente en el área gruesa del músculo cerca de su inserción (Figura 4), con o sin contacto óseo (según la experiencia). Es habitual aspirar antes de inyectar para evitar la inyección intravascular.
• La inyección es profunda, lenta y modesta, con una media de 0,2 ml por bolo. El producto debe ser un ácido hialurónico voluminizador y cohesivo con alta elasticidad (G ‘) para garantizar la proyección, y un módulo viscoso moderado (G “) para evitar la propagación.
• El moldeado suave puede llevarse a cabo, evitando un masaje firme.
• La cantidad inyectada puede variar: en promedio 0.6 ml en cada lado.

Esta inyección no tiene prácticamente ningún riesgo de dañar estructuras importantes, a pesar de los riesgos inherentes de complicaciones en cualquier procedimiento médico. La vena facial es anterior al borde anterior del masetero. La rama mandibular del nervio facial está debajo de la rama horizontal de la mandíbula; se ejecuta debajo del platisma, 1 o 2 cm debajo de la mandíbula. Solo la glándula parótida está cerca del bolo posterior ya que cubre parcialmente el ángulo de la mandíbula. Sin embargo, la inyección es profunda, el masetero es grueso y la inyección se realiza en el borde del hueso en la parte gruesa del masetero.

Esta implantación profunda, fija y no móvil proporciona un soporte estable que no debe ceder. No altera la función del masetero. Por el contrario, puede modularlo o incluso mejorar la sintomatología del bruxismo como una alternativa a la toxina botulínica (la miomodulación reemplaza la miorelajación). También puede mejorar la sintomatología de la cirugía post-maxilo-facial por su función moduladora, brindando alivio a los pacientes.

La implantación profunda a menudo es suficiente para producir un resultado satisfactorio. Si es necesario, se puede complementar con una inyección superficial (Figura 5).

Inyección de abanico superficial

Esto también puede ser suficiente para producir un resultado satisfactorio; sin embargo, a menudo lo asociamos con una inyección profunda. La inyección es subcutánea, y debe recordarse que el tejido subcutáneo de la metaface es relativamente delgado. No hay peligro de inyección en otras estructuras importantes, siempre que la inyección sea subcutánea, porque no hay ninguna cerca para lesionarse, todas las estructuras son más profundas que el músculo platisma.

Si el objetivo de esta inyección es reducir la diferencia entre meta y mesoface, se debe realizar en la parte posterior de la línea de la mandíbula. Sin embargo, el campo se puede aumentar hacia la oreja, sobre el masetero para reestructurar toda la metaface ​​(Figura 7) o hacia adelante para recrear todo el óvalo; también puede cubrir toda la mejilla para mejorar la troficidad, hidratación y luminosidad de la piel.

Para realizar la inyección:

• Dibuja la zona a reestructurar.
• Inyectar por vía subcutánea usando una técnica de abanico convencional. El abanico debe ser parejo. Preferimos utilizar una cánula no flexible de calibre 25 o 23 porque, en la experiencia de los autores, causan menos equimosis que las agujas. Además, debido a que provocan una mayor resistencia tisular que las agujas, pueden aumentar la estimulación de las células de fibroblastos y así mejorar aún más la troficidad de la piel (efecto de “refuerzo de la piel”) 1. No usamos cánulas flexibles porque tienden a doblarse durante la colocación, dificultando el control de la trayectoria y llevando a una posible colocación incorrecta.
• La inyección debe ser lenta y suave, y el producto debe estar bien distribuido en la zona marcada
• Se puede realizar moldeado e incluso suave masaje para facilitar la penetración e integración del ácido hialurónico en los tejidos circundantes
• El vector sigue el cuerpo del maxilar para mejorar la curva del contorno. Por lo tanto, toda la metaface se puede reestructurar utilizando un vector más vertical, y el abanico se puede llevar a cabo sobre toda la mejilla
• El producto debe ser cohesivo, con elasticidad moderada (G ‘) porque el objetivo no es la proyección. Debe tener un excelente módulo viscoso (G “) para asegurar una buena diseminación y cadenas cortas para mejorar la integración y la penetración del tejido.
• La cantidad inyectada depende de la superficie y la extensión del problema tratado. Siempre es mejor no tratar mal que tratar en exceso.

El resultado será visible inmediatamente, aunque puede haber equimosis temporal. La troficidad de la piel y el efecto de hidratación, que resultan de las propiedades reológicas del producto y la estimulación de los fibroblastos, toman alrededor de dos semanas para hacerse evidentes.

Esta respuesta tisular se crea mediante la estimulación de los fibroblastos relacionada con el trauma, así como las propiedades hidratantes del ácido hialurónico integrado en los tejidos. La elastina, el colágeno, los proteoglicanos y las glicoproteínas estructurales se producen en la dermis por los fibroblastos5,6. Cualquier reacción local, respuesta inflamatoria o proceso de curación provocado por estimulación, ya sea quirúrgica o después de la inyección de un producto, estimula la proliferación de fibroblastos1,5,6. La inyección de cualquier producto inducirá una reacción porque todo trauma superficial estimula los fibroblastos. Esta estimulación es el resultado del depósito del producto en sí, así como el fenómeno mecánico y traumático de tunelización en la subdermis, ya sea utilizando una cánula o aguja (efecto de refuerzo de la piel). Se puede suponer que una cánula provoca una reacción más significativa que una aguja, debido a la mayor resistencia de la cánula roma que una aguja afilada y una cánula de calibre 22 producirá una respuesta más significativa que 25 o 27 de calibre debido a la mayor resistencia asociada con el abanico.

Cánula o aguja?

Este es el tema de mucho debate entre los expertos. Los médicos deben elegir la técnica con la que se sienten más cómodos. Sin embargo, la evidencia sugiere que el uso de una aguja fina es preferible para un bolo profundo y una cánula no flexible es mejor para las inyecciones de abanico subcutáneas superficiales.

Podemos imaginar el concepto de estimulación superficial para describir una técnica vectorial, destacando la importancia de la orientación del vector. De acuerdo con este concepto, la inyección superficial de productos que sigue un vector similar al de un procedimiento de levantamiento quirúrgico produce un efecto de tensión de la misma magnitud que el lifting quirúrgico.

No creemos que un posible efecto de tracción creado por la estimulación de fibroblastos pueda tener cualquier vector, ya que una respuesta fibroblástica en sí misma no tiene vector. Más allá de la técnica de inyección (vertical, en la dirección del levantamiento quirúrgico u horizontal, como una hamaca), es la zona de estimulación fibroblástica lo que es importante para crear un efecto de tracción leve. El efecto es multidireccional, al igual que las ondas generadas por una piedra arrojada a un charco de agua, viajan en todas las direcciones, no solo en una1.

Este mecanismo también explica por qué las inyecciones superficiales de ácido hialurónico mejoran la piel. Además del ligero efecto tensor descrito anteriormente, la piel adquiere una mejor troficidad y, por lo tanto, parece hidratada, más lisa y más radiante.

Efecto de elevación?

La recreación de un contorno continuo mediante la atenuación o eliminación de la disparidad entre la meso y la metaface, así como la restauración del contorno de la mandíbula mediante la provisión de un mejor soporte y tensión de la piel, contribuyen al efecto rejuvenecedor y producen un ‘efecto lifting’.

La mejora de la textura de la piel mediante el abanico superficial y el efecto reforzador de la piel aumentan el efecto rejuvenecedor. Por lo tanto, podemos usar los términos ‘efecto lifting’ o ‘lifting médico’ aunque no es un verdadero lifting en el sentido quirúrgico.

El surco anterior a la papada

La parte anterior del contorno corresponde a la barbilla. En contraste con la mesoface en la que se produce la flacidez, creando papada, no hay comba en la zona de proface. Esto interrumpe el contorno del contorno de la zona de transición mandibular anterior entre mesoface y proface. El surco anterior a la papada amplía los pliegues de ‘amargura’.

La corrección para esta área es la misma que para el tratamiento de la metacasta como se describió anteriormente: la inyección puede ser profunda o superficial.

Inyección profunda

Una inyección profunda en contacto con el periostio proporciona un efecto de llenado y proyección que borra la disparidad en los niveles alrededor de la papada caida. Nuestra técnica implica la inyección de 1 a 2 bolos de profundidad.

Para realizar la inyección:

• Definir y marcar la parte deprimida de la papada anterior
• Marque 1 o 2 puntos en el surco anterior a la papada, de 5 a 10 mm por encima del borde óseo
• Inyecte un bolus perpendicularmente, evitando el contacto con el hueso (retire la aguja levemente si ocurre). La punta de la aguja debe estar justo arriba de la inserción del depresor labii inferioris y el depresor anguli oris y a menudo está en los músculos del vientre
• Aspire antes de inyectar para evitar la inyección intravascular. La inyección debe ser profunda, pequeña y lenta, en promedio 0.1 ml. El producto debe ser cohesivo y voluminizador con alta elasticidad (G ‘) para tener un efecto de proyección
• El moldeado suave puede llevarse a cabo sin masaje para evitar la demolición del efecto de proyección

La cantidad inyectada es variable, alrededor de 0.2 ml para cada lado.
La arteria facial es más posterior, siguiendo el borde posterior del músculo depresor anguli oris, pero se debe tener cuidado con las ramas del mentón (siempre aspirar antes de cualquier inyección). El foramen del nervio mental es más alto y más medial.

Esta implantación profunda, en contacto con el hueso, produce un relleno fijo no móvil que no es susceptible de pandeo y proporciona un soporte estable que a menudo es suficiente para un resultado satisfactorio. La sangría se borra, y ya no hay diferencia en los niveles. Se puede complementar con una inyección superficial.

Inyección de abanico superficial

Esto puede ser suficiente por sí mismo, o puede estar asociado con una inyección más profunda.

La inyección es subcutánea, en el espacio entre la piel y el depresor anguli oris y labii inferioris músculos. Recuerde aspirar debido a los vasos de la barbilla.

Para realizar la inyección superficial:

• Definir y marcar el área a ser reestructurada
• Usando una cánula, inyecte por vía subcutánea usando una técnica de abanico convencional. Nuestra preferencia es una cánula de calibre 25 o 27 para esta zona
• La inyección debe ser suave y el producto debe estar bien distribuido en el área marcada
• El moldeado e incluso el masaje se pueden llevar a cabo para facilitar la diseminación e integración del ácido hialurónico en los otros tejidos
• El vector se expande para abarcar toda el área, tal vez incluso más allá, hacia los pliegues de amargura
• El producto debe tener buena cohesividad, proporcionar poco volumen, tener elasticidad moderada (G ‘) y un módulo viscoso moderado (G “) para asegurar una buena dispersión, y cadenas cortas para asegurar una buena integración y penetración en los tejidos.
• Recuerde la posición de la arteria mental, que es una rama terminal de la arteria alveolar inferior, ya que puede ser canulada al inyectarse en la región anterior a la papada o marioneta de la cara inferior.

Una clasificación de cinco etapas

Las clasificaciones y escalas son útiles como herramientas de aprendizaje, comprensión y enseñanza. Previamente hemos diseñado una escala para la cara media1,7, los labios1,8 y los círculos oscuros de los ojos1. Aquí, proponemos una clasificación de cinco pasos para el óvalo facial.

Dos elementos son importantes para clasificar la armonía del óvalo facial:

• En primer lugar, el grado de flacidez. Esto se puede describir como una escala de cuatro puntos en la que 1 = sin hundimiento, 2 = leve, 3 = moderada o 4 = ptosis severa
• En segundo lugar, el grosor del tejido subcutáneo. Las diferencias se producen en el grosor de la mesoface, incluso en ausencia de ptosis si el grosor del tejido subcutáneo no es uniforme. La mesoface puede contener un tejido graso más grueso, causando una diferencia visible, un surco. Por lo tanto, incluso en el caso de no ptosis, pueden presentarse dos situaciones: una línea de la mandíbula regular si el grosor del tejido subcutáneo es uniforme a través del meta, meso y preface, o una mandíbula irregular si el tejido subcutáneo es más grueso en la mesoface , produciendo una pequeña sangría.

En consecuencia, nuestra clasificación tiene cinco etapas, que incluyen dos etapas en las que no hay pandeo:

• Etapa 1: sin flacidez de la mesoface. El contorno de la curva oval es regular, y el contorno del borde mandibular es regular y liso
• Etapa 2: sin flacidez, pero el contorno es irregular con una pequeña hendidura debido a una diferencia en el grosor del tejido subcutáneo; el tejido subcutáneo de la mesoface contiene más grasa y es más grueso
• Etapa 3: flacidez leve con una ligera hendidura
• Etapa 4: flacidez moderada con indentación moderada
• Etapa 5: flacidez severa con una gran hendidura.

Conclusión

En nuestra clínica, la pérdida de la definición del contorno es motivo de angustia en nuestros pacientes, ya que es uno de los primeros signos del envejecimiento. La demanda de mejora y rejuvenecimiento está aumentando, creemos, como consecuencia de la eficacia de nuestros resultados y la calidad y seguridad de nuestros productos. Una buena comprensión de la anatomía y la fisiología y el uso del “producto correcto en el lugar correcto” por profesionales calificados y experimentados son todos factores esenciales. Para lograr esto, presentamos nuestro método de dividir el rostro utilizando divisiones verticales en metaface, mesoface, y proface y propusimos una clasificación original para ayudar a otros profesionales a llevar a cabo procedimientos cosméticos similares.

References

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• Eritema centromerofacial con esteras telangiectásicas y enrojecimiento;
• Lesiones inflamatorias (pápulas, pústulas, quistes);
• Cambios fimatosos (hipertrofia y fibrosis de la piel) que generalmente afectan la nariz; y / o
• Inflamación ocular (conjuntivitis, blefaritis, chalazión).

Los síntomas cardinales de la rosácea son picazón, ardor y picazón. El Comité Nacional de Expertos de la Rosacea delinea cuatro subtipos de rosácea-eritematotelangiectásica, papulopustular, fimatosa y ocular, aunque estos patrones se superponen en la práctica clínica [1,2] (Figura). Aunque la rosácea clásicamente se presenta durante la edad adulta, hay presentaciones pediátricas y granulomatosas más raras.

Figura. Los cuatro subtipos de rosácea. Arriba a la izquierda: . Eritematotelangiectásica rosácea. Arriba a la derecha: rosácea papulopustular. Abajo a la izquierda: rosácea fimatosa. Abajo a la derecha: rosácea ocular.

La rosácea afecta a todas las etnias, pero las personas de piel clara de ascendencia europea son las más propensas, con un estudio sueco [3] con una prevalencia del 10% (mujeres 14%, hombres 5%; 81% eritematotelangiectásico tipo, 19% tipo papulopustular) . La prevalencia global de la rosácea es del 5,41% en las mujeres y del 3,9% en los hombres, y la afección afecta principalmente a los adultos de entre 45 y 60 años de edad. [4]

Aquí hay cinco cosas que debe saber sobre la rosácea.

1. No es solo una enfermedad de la piel

La rosácea se asocia con la hiperreactividad del sistema inmune innato, que protege las barreras epiteliales contra la infección y la lesión química o física (por ejemplo, radiación ultravioleta, calor extremo o frío). Esta red inflamatoria primitiva e inespecífica se desencadena por una variedad de factores ambientales, dietéticos, hormonales y de estilo de vida. [5] En este contexto más amplio, la rosácea puede ser la punta superficial de un iceberg inflamatorio.

La rosácea tiene un fuerte componente hereditario, con recientes estudios de asociación genómica que muestran un agrupamiento de los loci de riesgo genético para rosácea, diabetes tipo 1, enfermedad celíaca, artritis reumatoide y esclerosis múltiple. [6,7] Las mujeres con rosácea son más propensas tener estos trastornos autoinmunes, con odds ratios (OR) incrementados de 2.59 para la diabetes tipo 1, 2.03 para la enfermedad celíaca, 1.65 para la esclerosis múltiple y 2.14 para la artritis reumatoide; Curiosamente, este mismo estudio mostró una sorprendente diferencia de género, con la rosácea en los hombres solo aumentando la prevalencia de la artritis reumatoide (OR, 2,05). [8]

Los estudios epidemiológicos han vinculado la rosácea a condiciones comórbidas que afectan a casi todos los sistemas de órganos [4, 8, 9, 10, 11, 12]:

• Inmune (alergias dietéticas y en el aire);
• Gastrointestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, infección por Helicobacter pylori, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad celíaca);
• Cardiovascular (hipertensión, enfermedad arterial coronaria, dislipidemia);
• Endocrino (diabetes mellitus tipo 1 y 2);
• Musculoesquelético (artritis reumatoide);
• Neurológico (migraña, demencia, enfermedad de Parkinson); y
• Psiquiátrico (depresión, ansiedad, alcoholismo).

Además, muchas de estas asociaciones se fortalecen con la severidad de la rosácea. [13]

¿Se debe evaluar a cada paciente con rosácea para cada una de estas enfermedades? Eso difícilmente sería factible, dada la alta prevalencia de rosácea. Pero los médicos deben considerar preguntas de detección específicas para las personas con rosácea que tienen factores de riesgo adicionales para estas enfermedades comórbidas.

2. Los antibióticos funcionan, pero no por la razón que podría pensar

La doxiciclina a dosis bajas (40 mg una vez al día) es el único tratamiento oral aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) para la rosácea, [14] aunque las terapias sistémicas fuera de etiqueta incluyen otros antibióticos (minociclina, azitromicina), ivermectina oral y isotretinoína. [15]

Históricamente, se supone que las tetraciclinas para la rosácea se dirigen a las bacterias proinflamatorias, como Propionibacterium acnes y Staphylococcus epidermidis. Se hicieron suposiciones similares para los antimicrobianos tópicos (metronidazol, ácido azelaico, sulfacetamida de sodio) y el medicamento antiparasitario ivermectina, que se pensó que funcionaba al suprimir el crecimiento excesivo del ácaro cutáneo Demodex folliculorum.

Pero, ¿la rosácea es realmente un proceso infeccioso? Un creciente cuerpo de evidencia apunta a una etiología diferente: hiperactividad del sistema inmune innato cutáneo. [5,16,17]

En pocas palabras, la inmunidad innata es un sistema inmune primitivo e inespecífico que protege las barreras epiteliales, como la piel y el intestino, de las lesiones microbianas, químicas y físicas. Los componentes críticos de esta ruta incluyen el receptor de tipo Toll y el dominio de unión a nucleótidos y las familias que contienen repeticiones ricas en leucina; cuando se activan, aumentan la expresión de citoquinas proinflamatorias, proteasas y péptidos antimicrobianos (p. ej., catelicidina) en la piel. [16,17]

En la rosácea, la piel inflamada expresa niveles aumentados de catelicidina y proteasas. En un estudio de 12 semanas, la doxiciclina (40 mg / día) redujo las lesiones inflamatorias y mejoró los puntajes de evaluación global en comparación con el placebo. La mejoría clínica se correlacionó con una caída en la actividad de catelicidina y proteasa, lo que respalda la idea de que la doxiciclina mejora la rosácea a través de mecanismos antiinflamatorios en lugar de antimicrobianos. [18] Se han demostrado efectos antiinflamatorios similares para el metronidazol tópico, el ácido azelaico y la ivermectina. [19,20]

3. No hay tratamiento de talla única para todos

Como se mencionó anteriormente, la rosácea tiene varias variantes, cada una de las cuales puede manifestarse en el mismo paciente de manera solapada o en diferentes momentos. También existen variantes más raras pediátricas granulomatosas y piodérmicas (rosácea fulminante).

Todos los pacientes con rosácea deben ser educados sobre el cuidado suave de la piel y la evitación de desencadenantes, como exposición solar intensa, limpiadores ácidos o básicos, cosméticos faciales con fragancia y desencadenantes dietéticos (por ejemplo, alcohol, comidas picantes). El uso diario de protección solar y la evitación de irritantes mecánicos como los exfoliantes faciales también deben ser alentados.

Los diferentes componentes de la rosácea responden mejor a diferentes tratamientos. En este contexto, cada paciente con rosácea necesita su propio plan individualizado.

Rosácea papulopustular. Este subtipo responde bien al metronidazol tópico (0.75%, 1%), ácido azelaico e ivermectina. Los tratamientos no aprobados, como la sulfacetamida tópica o la dapsona, también pueden ser beneficiosos, ya sea solo o como parte de un régimen de combinación. [14,15,20,21,22] La elección del vehículo también es importante, porque los pacientes con piel grasa pueden prefieren un gel o espuma, mientras que aquellos con piel seca tienden a hacer mejor con cremas o lociones.
La doxiciclina a dosis bajas (40 mg / día) es el único tratamiento aprobado por la FDA para la rosácea papulopustular; sin embargo, los datos respaldan el uso no autorizado de minociclina y azitromicina. [14,15,20,21,22] Algunos casos refractarios de rosácea papulopustular responden bien a la isotretinoína oral a dosis bajas (no autorizada), pero los pacientes tienden a tener recaída después del cese de la droga. [23]

Eritematotelangiectásica rosácea. Por el contrario, este subtipo rosácea responde mal a los antibióticos tópicos u orales. Estos pacientes se benefician más de la prevención de desencadenantes, el cuidado suave de la piel, la fotoprotección y el uso juicioso de los vasoconstrictores tópicos. Hasta la fecha, dos agonistas de receptores alfa-adrenérgicos tópicos están aprobados por la FDA para tratar el eritema facial persistente de la rosácea: tartrato de brimonidina, gel al 0,5% y clorhidrato de oximetazolina, crema al 1%. Los pacientes que usan estos vasoconstrictores tópicos disfrutan de un desvanecimiento transitorio del eritema, pero el destello de rebote puede ser problemático para algunos. [24,25]

Rosácea fymatous. Este subtipo es el más difícil de tratar, y generalmente requiere una combinación de antimicrobianos tópicos; baja dosis de doxiciclina; y desbridamiento mecánico, por láser y / o por radiofrecuencia del tejido hipertrófico para un manejo óptimo. [26]

4. Piel roja, ojos rojos

La rosácea se asocia con afectación ocular en hasta 50% de los casos, con hasta 10 millones de casos de rosácea ocular solo en los Estados Unidos. [27] La rosácea ocular puede ser asintomática al principio, pero generalmente progresa con prurito y ardor. Los signos más comunes de rosácea ocular son blefaritis, disfunción de la glándula de Meibomio (p. Ej., Formación de chalazión) y enrojecimiento conjuntival. [28] Si no se trata, la rosácea ocular puede provocar desfiguración y morbilidad permanente.

Los pacientes con signos o síntomas de rosácea ocular deben ser referidos a un oftalmólogo para un manejo óptimo; esto puede requerir una combinación de doxiciclina a dosis baja, azitromicina tópica y / o ciclosporina. [29,30] La rosácea ocular es más fácil de tratar cuando los síntomas son leves, por lo que la detección temprana y la intervención son fundamentales. Es de destacar que la rosácea ocular significativa puede estar presente incluso con una enfermedad cutánea mínima. [31]

5. ¿Eritema persistente? No te olvides de los láseres y la luz

La inflamación crónica en la rosácea conduce a una expresión elevada del factor de crecimiento endotelial vascular y otros factores angiogénicos; esto da como resultado las características esteras telangiectásicas de la rosácea, que se concentran centrofacialmente, en contraste con las telangiectasias laterales y difusas del fotodaño crónico.

Los agonistas del receptor alfa-adrenérgico tópico pueden reducir el eritema de fondo, pero tienen poco efecto sobre las esteras telangiectásicas fijas. Para tratar estos eficazmente, se necesitan dispositivos láser e intensos de luz pulsada. Se pueden obtener buenos resultados comparables con una amplia gama de láseres vasculares (dirigidos a hemoglobina) y luz pulsada intensiva, con protocolos diseñados para ajustes purpúrgicos (moretones) y no purpúrgicos. [32,33] Los tratamientos con láser y con luz pulsada también pueden reducir eritema de fondo y enrojecimiento. [34] Para prevenir la hiperpigmentación o hiperpigmentación postinflamatoria y ampollosa, los pacientes deben evitar el bronceado antes de comenzar la terapia con láser.

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