John R. Burroughs comparte sus puntos de vista sobre cómo inyectar de manera segura y exitosa rellenos de ácido hialurónico en la región periocular
Los OJOS ESTÉTICOS SE CARACTERIZAN por varias características que incluyen, entre otras, las siguientes: gran tamaño; párpados superiores bien voluminizados con contornos suaves y una convexidad en la unión del párpado / ceja; cejas planas en o justo por encima del borde en los hombres y aproximadamente un centímetro por encima del borde en las mujeres, así como una ligera elevación lateral y un pico en los dos tercios internos y la unión de un tercio externo en las mujeres; las almohadillas de grasa de la frente deben estar llenas, justo o por encima del borde; los párpados inferiores deben tener una altura vertical corta que se mezcle suavemente con la mejilla superior sin depresiones, huecos o hernia de grasa irregular / pronunciada. La pigmentación de la piel debe ser uniforme y la simetría periocular es crítica. Mendelson ha descrito un párpado inferior ideal que muestra una transición de una concavidad del párpado a una convexidad de las mejillas que se produce en la parte superior de la grasa del párpado, no más abajo en el borde orbital1.
Rellenos de ácido hialurónico para mejorar y restaurar los contornos periorbitales.
Los rellenos de ácido hialurónico (HAF) son una excelente opción no quirúrgica que puede inyectarse de manera segura para rejuvenecer las áreas periorbitales. Se pueden usar para corregir el surco del párpado superior y las deformidades del marco A. El HAF puede mejorar los huecos orbitales inferiores, las deformidades de las lágrimas, los surcos palpebromalar / medio de las mejillas y enmascarar la herniación de la grasa del párpado inferior. En mi práctica, la HAF a veces suplanta a la cirugía, mejora los resultados posquirúrgicos y ha ayudado a pacientes posquirúrgicos referidos infelices que sufren de vaciamiento infraorbitario debido a la eliminación excesiva de grasa. En los párpados inferiores, los rellenos dérmicos proporcionan la capacidad de suavizar el continuo convexo de la mejilla del párpado de una manera que la cirugía a veces no puede. He acuñado esto como una “blefaroplastia de relleno”, ya que es realmente una remodelación de los tejidos.
Las inyecciones de relleno dérmico del párpado inferior generalmente duran entre 1 y 3 años. HAF también proporciona buena voluminización lateral de cejas, contorneado y elevación. La mejora de la cara media embellece la plenitud de las mejillas, los pliegues nasolabiales, los huecos infraorbitarios y acorta los párpados inferiores alargados por la edad2–5. La retracción de los párpados y cualquier espectáculo escleral blanco excesivo pueden mejorarse mediante la inyección de HAF. Una ventaja sobre el injerto de grasa autólogo o los implantes es que los resultados se pueden ajustar o revertir por completo con la enzima hialuronidasa (HAE). Los estudios han demostrado que el HAF tiene una resistencia variable a la disolución de la enzima con los rellenos Juvederm Vycross (p. Ej., Voluma, Allergan, EE. UU.) Más resistentes que los Juvederm Hylacross (p. Ej., Juvederm Ultra, Allergan EE. UU.) / Matriz cohesiva poldensificada (CPM, Belotero Balance Merz , EE. UU.) Y la familia de rellenos de ácido hialurónico estabilizado no animal Restylane (NASHA, Galderma, EE. UU.) Como los más solubles6–8.
Contraindicaciones periódicas de inyección de ácido hialurónico Ciertos pacientes no deben recibir inyecciones de relleno en los párpados para incluir, entre otros: expectativas poco realistas; edema preexistente del párpado inferior; propensión a los párpados o edema malar / festones; y aquellos con piel extremadamente delgada. Si también se planean tratamientos con láser o radiofrecuencia, entonces recomiendo esperar un mes después de las inyecciones o después del rejuvenecimiento para evitar alterar o desplazar el relleno. Aconsejamos a los pacientes que dejen de tomar vitaminas, medicamentos, consumo de alcohol o suplementos no esenciales para diluir la sangre una semana antes de las inyecciones. Sin embargo, he inyectado a pacientes con anticoagulantes recetados, que están contraindicados para la cirugía, pero pueden inyectarse de manera segura, especialmente si se usa una cánula con HAF.
Inyectar de forma segura
Las perlas de seguridad para inyección periódica para HAF incluyen:
Conocer la anatomía vascular y las zonas de peligro.
Inyectando lentamente y generalmente sigue moviéndose
Inyectar mientras se retira
Evitar el exceso de fuerza ya que las inyecciones rápidas a alta presión pueden causar un flujo intravascular anterógrado y retrógrado de relleno que compromete el suministro vascular ocular y cutáneo crítico
Mantenerse profundo, especialmente a lo largo del periostio en los párpados inferiores, ya que las inyecciones superficiales o dentro del músculo orbicular pueden causar problemas de contorno, contusiones e hinchazones disruptivas, y el efecto “Tyndall” de color azul-gris.
Usando una cánula de punta roma 22G
Tener mucha hialuronidasa disponible
Conozca a sus oftalmólogos locales en el raro caso de pérdida aguda de la visión.
Algunos párpados inferiores se pueden mejorar con una serie de pequeñas alícuotas a lo largo del maxilar anterior. Se puede usar una cánula para esta técnica, pero si se usa una aguja, creo que es más seguro insertar la aguja verticalmente hacia el periostio y luego sin mover la inyección lentamente. Es mejor evitar los agujeros neurovasculares conocidos, como el infraorbitario y el cigomático facial con una aguja o una cánula. Desafortunadamente, la inyección intravascular en cualquier parte de la cara puede provocar complicaciones visuales debido a la abundante interconexión vascular. Otras zonas de peligro conocidas son los vasos angulares, faciales, labiales, temporales, supraorbitales y supratrocleares. Si se usan agujas, entonces es esencial que se coloquen en una jeringa Luer-lock de forma segura, ya que se han producido lesiones en el globo de expulsión de la aguja y pérdida de visión cuando se usaron jeringas sin Luer-lock13.
Minimizando los riesgos de complicaciones intravasculares y mejorando la comodidad
Se han informado complicaciones de inyección intravascular para todos los rellenos y grasas autólogas y conllevan el riesgo de ceguera, de lo cual todos los pacientes deben ser informados y se debe obtener un consentimiento informado exhaustivo. Sin embargo, el relleno se puede inyectar de manera segura y cómoda en las áreas periorbitales utilizando una técnica de cánula. Las inyecciones de relleno alrededor de los ojos con agujas o cánulas están prohibidas y los pacientes deben ser informados. Cambié a usar una cánula de 22G x 2 pulgadas (SoftFil, Francia, DermaSculpt, Francia) para la gran mayoría de mis inyecciones periorbitales hace varios años, ya que el gran tamaño reduce el riesgo de inyección intravascular con alta satisfacción del paciente y más comodidad en comparación con agujas usadas cerca de los ojos. Las agujas y las cánulas más pequeñas (25G o más) actúan más como una aguja y pueden penetrar más fácilmente en los vasos y, por lo tanto, conllevan un mayor riesgo potencial9-10.
Otra ventaja con las cánulas 22G más gruesas es que pasan a través de la piel mucho más fácilmente que las cánulas de calibre más delgado, y las he encontrado útiles en algunas circunstancias para liberar el ligamento de retención orbicular o adherencias subdérmicas, como las áreas profundamente ranuradas de la glabela. Las cánulas de 2 pulgadas también son lo suficientemente largas como para tratar todo el párpado inferior y gran parte de la cara media desde un único punto de inyección en el área lateral del cigoma 2–3 cm por debajo del canto lateral en línea con el limbo corneal lateral.
Con mi experiencia como oftalmólogo, hay muy poco que me preocupe de forma quirúrgica o quirúrgica alrededor de los ojos, pero la inyección ciega de sustancias que pueden causar ceguera a través de una aguja o una cánula más fina ciertamente lo hace. Incluso conociendo la anatomía vascular detallada como cirujano plástico oculofacial, creo que las inyecciones son más seguras con una gran cánula 22G en comparación con las agujas, aunque “afino” los resultados con una aguja según sea necesario. Existen muchas variaciones vasculares en las áreas periorbitales, y muchas tienen una conexión directa con los vasos intraorbitales que alimentan el suministro vascular ocular. Una vez que hay una oclusión vascular embólica de la retina, habrá una pérdida de visión irreversible si no se restablece en unos 90 minutos. Siempre guardo muchos viales de hialuronidasa en mi consultorio (al menos 600 unidades) en el desafortunado evento de una complicación vascular, y mi personal está capacitado para atender seriamente todas las consultas telefónicas después de las inyecciones de relleno dérmico en caso de quejas inusuales de hematomas, decoloración de la piel, molestias o cambios visuales después de las inyecciones, por lo que los pacientes pueden ser llevados a una evaluación urgente.
Rellenos óptimos de párpados
El equilibrio de Belotero con su diseño polifásico cohesivo y bajo G-prime es ideal en los párpados inferiores porque rara vez causa la discromía azul-gris (“Efecto Tyndall”) que se ve más comúnmente con NASHA, Vycross y Hylacross Fillers11. Los rellenos NASHA (Restylane-L, Galderma) y CPM (Belotero-Balance) tienen una hidrofilia baja a moderada, respectivamente, en comparación con los rellenos Hylacross (por ejemplo, Juvederm Ultra), lo que reduce la posibilidad de un aspecto edematoso ‘hinchado’ 12. Los rellenos de Vycross (por ejemplo, Juvederm Volbella, Voluma; Allergan) también son menos hidrófilos, pero son más resistentes a la eliminación enzimática con HAE, especialmente en comparación con NASHA o en un menor grado de CPM. En mi experiencia, Restylane-L es un relleno de párpado inferior fantástico para pacientes de piel más gruesa y oscura, ya que el riesgo de discromía azul-gris es menor, especialmente cuando se coloca debajo del orbicular y a lo largo del hueso debido a su baja absorción de agua12. En pacientes de piel muy delgada, prefiero CPM Belotero-Balance porque, por su menor riesgo de discromia azul-gris. Aconsejo a los inyectores de párpados menos experimentados que comiencen con el relleno de CPM porque ha sido el relleno de ácido hialurónico más tolerante en mi experiencia para esta área.
Claves para reducir el éxito del relleno de párpados
La mayoría de los pacientes solo requieren una jeringa (aproximadamente 0.5 cc por lado) mientras que otros solo 0.2 a 0.3 cc por lado. Muchos no necesitarán más de 0.2–0.3 cc por lado. Es mejor tener a los pacientes en posición vertical para abordar las preocupaciones periorbitales en la misma posición que han visto otros. A menudo llego al efecto deseado en un lado y les pido que confirmen con un espejo de mano que están satisfechos antes de pasar al otro lado. Si queda algo de relleno en la jeringa después de la inspección satisfactoria del paciente, generalmente coloco un poco en los tejidos laterales de la ceja para idealizar la plenitud de la almohadilla de grasa de la ceja y proporcionar un contorno y elevación óptimos de la ceja. Es importante, especialmente en pacientes más jóvenes, advertirles que pueden sentir un “estallido” a medida que la cánula atraviesa el canal lagrimal o los ligamentos de retención orbicular para evitar una respuesta de sobresalto. Si hay una depresión lagrimal significativa y depresiones palpebromalares laterales, generalmente es necesaria la inyección directa preperióstica. Usamos anestesia de “distracción” tocando otra parte del cuerpo o proporcionando un dispositivo vibratorio durante las inyecciones, pero con la cánula generalmente es bastante cómodo. Para pacientes muy ansiosos, les hemos recetado 1 mg de lorazepam y también tenemos disponible óxido nitroso inhalable (Pro-Nox de Carestream, EE. UU.). Raramente se aplica anestesia tópica de lidocaína-tetracaína con anticipación, pero nunca inyecto anestesia local alrededor de los ojos para inyecciones de HAF ya que puede distorsionar la anatomía.
Si se sobrellena un área o se observa alguna otra irregularidad en el contorno, se usa un aplicador con punta de algodón para masajear y suavizar el área inmediatamente después de la inyección. Aconseje a los pacientes que no froten las áreas con presión, ya que es un relleno tan suave que puede aplanarse o desplazarse, perdiendo el efecto estético beneficioso. También aconsejamos no frotar el área, en un área de sobrellenado percibido, durante varios días, ya que a veces es solo una inflamación temporal. Las compresas frías pueden ser útiles, y si se producen moretones, hemos encontrado tratamientos con luz pulsada intensa para acelerar la resolución.
Relleno de pliegues de glabella
Inyectar la glabella con relleno puede ser muy arriesgado, ya que conlleva complicaciones de compromiso vascular tanto locales como distantes. Por lo tanto, antes de inyectar HAF en los pliegues de la glabela, requiero que los pacientes intenten primero el bloqueo de arrugas con una toxina botulínica, tanto dosificada como colocada de manera óptima. Si los resultados siguen siendo insatisfactorios, el rejuvenecimiento de la piel puede ser útil. Cuando inyecto las áreas profundas del pliegue de la glabella con HAF, siempre uso una cánula de 22 G desde un sitio de inyección superior en la frente y, a menudo, muevo la cánula debajo de los pliegues longitudinalmente (en paralelo) varias veces para aflojar los accesorios dérmicos profundos con un técnica de tipo de subcisión para crear un espacio para el relleno, de lo contrario, puede desplazarse lateralmente hacia los pliegues empeorando su apariencia. Siempre comprimo los vasos supratrocleares y supraorbitales en el borde orbital del lado que se inyecta para colapsar estos vasos y disminuir el riesgo de inyección intravascular. Es esencial inyectarse lentamente y, si ocurre alguna evidencia de compromiso vascular, deténgase de inmediato, masajee el área e inyecte hialuronidasa de alto volumen. Creo que las inyecciones de aguja y las cánulas de pequeño calibre en la glabela deberían estar contraindicadas para las inyecciones de glabela profunda. Aconsejo contra los rellenos permanentes o la hidroxilapatita (Radiesse, Merz), ya que no pueden revertirse con hialuronidasa en caso de oclusión vascular local. Para el llenado superficial de la línea de glabella, Restylane Silk o Belotero Balance con una técnica de punción intradérmica en serie directamente en las líneas que permanecen superficiales a los vasos subyacentes puede ser seguro y útil.
Inyecciones a media cara y patas de gallo
La HAF para las patas de gallo se puede realizar para una mejora moderada. En general, sin embargo, se obtienen resultados mucho mejores con inyecciones de botulinum o rejuvenecimiento de la piel. La mejora debajo de los ojos de los ritidos del párpado a menudo se logra al llenar el canal lagrimal y la depresión palpebromalar sin inyección directa. Para las áreas de patas de gallo, realizo una punción en serie superficial con cantidades muy pequeñas de Restylane Silk o Belotero Balance. Una pequeña cantidad lateral al canto puede ayudar si esta área tiene pérdida de volumen relacionada con la edad.
La mejora de la parte media de la cara es esencial para una cara bonita y para enmarcar los ojos. Los rellenos primarios de alta G (por ejemplo, Juvederm Voluma, Radiesse, Restylane Lyft) son ideales en la cara media para mejorar la curva ogee. Al mejorar el soporte de la cara media, esto a menudo puede mejorar los huecos / surcos infraorbitales, disminuyendo o evitando la necesidad de llenar directamente estas áreas. También puede optimizar el contorno estético de las mejillas y levantar los pliegues nasolabiales. La mejora de la parte media de la cara también puede acortar el párpado inferior a un aspecto más juvenil al apoyar el complejo párpado inferior-mejilla. La mayor parte de mi relleno de elevación de la cara media y re-volumen se realiza con inyecciones profundas preperiósticas de depósito que comienzan en el vértice del cigoma inferolateral al canto. A menudo uso una cánula de 22 G, pero cuando uso una aguja, me resulta útil inyectar perpendicularmente a la piel y verticalmente directamente hacia el periostio y sin retirar la aguja, inyectar lentamente antes de pasar al siguiente sitio de depósito. Se puede realizar un masaje para el relleno si se desarrolla un contorno de protuberancia antiestético. Las cantidades varían significativamente de un paciente a otro, pero generalmente empiezo con una división de 1 cc entre los dos lados, pero a veces se requiere una segunda dosis de 1 cc. Se debe evitar el sobrellenado y la colocación excesivamente medial en la cara media para minimizar la diferencia entre una apariencia dinámica y estática y mantener un aspecto natural.
Contorno de cejas de relleno, mejora y elevación
Las cantidades típicas necesarias varían de 0.2 a 0.4 cc en la mayoría de los pacientes. Prefiero la cánula 22G de gran tamaño para esta área, ya que hay vasos grandes que incluyen la arteria / vena temporal superficial que se extiende cerca de las almohadillas de grasa de la frente. Es importante mantener el relleno profundo ya que se pueden ver irregularidades en el contorno si se coloca demasiado superficialmente y solo se inyecta en el 30-40% lateral de la ceja. Algunas unidades de toxina botulínica en el músculo orbicular lateral aumentan el efecto de elevación. Para acentuar el pico de la ceja, se coloca más relleno debajo del área del pico deseado y luego progresivamente menos a medida que se mueve hacia la cola de la ceja.
Relleno esculpido y removido con hialuronidasa
Aconsejo a los nuevos pacientes que llenan los párpados que esperen que el 10% de los pacientes necesiten el AEH para ajustar los resultados del sobrellenado, la hinchazón o la decoloración azulada. Me refiero a esto como “escultura” de relleno. La solubilidad del HAF varía en la literatura, pero en mi experiencia, desde la más baja (más difícil de disolver) hasta la más alta (más fácil de disolver) es: Juvederm Vycross; Juvederm Hylacross Juvederm; CPM Belotero; luego NASHA Restylane6–8. Con CPM y NASHA, he visto que la decoloración azul, el edema y los contornos desagradables mejoran incluso con cantidades diluidas de hialuronidasa (15-30 unidades / cc). Lo más frecuente es que diluya 150 u / cc de hialuronidasa para ‘esculpir’ el relleno fino con solución salina preservada (cloruro de sodio bacteriostático al 0.9%, Hospira USA) para obtener 30u / cc e inyectar cantidades muy pequeñas 0.1-0.3 cc por vía subcutánea y por encima del orbicular para ver qué Se obtiene el efecto. Inyecto justo por encima del orbicular y solo comprimo suavemente para evitar una dispersión profunda y un “esculpido” no deseado o incluso la disolución completa del relleno. Para el edema lateral y los festones inducidos por el relleno, a menudo inyectaré 150 u / cc de hialuronidasa directamente dentro de las áreas de hinchazón, pero evitaré comprimir el área ya que la hialuronidasa se propaga rápidamente a través de los tejidos circundantes y puede disolver completamente HAF de manera fácil e involuntaria a menos que esto Es la solicitud del paciente. Se ha encontrado que es mejor repetir cada pocos días a una semana con cantidades pequeñas y diluidas de enzimas cuando se esculpe el relleno para evitar eliminar por completo el costoso relleno. Los resultados, fuera del efecto del fluido inyectado, pueden notarse de inmediato.
Mejora posquirúrgica y revisión con HAF
La HAF puede optimizar los resultados cuando la transposición de la grasa a las deformidades de la lágrima fue inadecuada o si el exceso de escultura causó una apariencia hueca envejecida después de la blefaroplastia del párpado inferior. Las deformidades postraumáticas y los contornos desagradables también se pueden mejorar con rellenos dérmicos.
Medidas complementarias para reducir la oscuridad debajo de las ojeras y mantener los resultados de HAF
Recomiendo el uso de sueros tópicos de ácido hialurónico e incluso combinarlo con todas mis inyecciones de relleno. Tengo la mayor experiencia con el H.A. Intensificador (SkinCeuticals, EE. UU.) Para ayudar a mantener los resultados, ya que se ha demostrado que aumenta los niveles de ácido hialurónico hasta en un 30% y mejora el grosor de la piel y las arrugas finas14. Otro cosmecéutico ocular importante es un antioxidante con propiedades de ajuste. He encontrado el suero para ojos AOX de SkinCeuticals con su combinación de vitamina C, floretina y ácido ferúlico para reducir la hinchazón, las ojeras y las líneas finas alrededor de los ojos. Por último, un humectante de calidad médica y retinol de calidad es clave para una salud y grosor óptimos de la piel, lo que puede reducir aún más la oscuridad debajo de los círculos oculares al mejorar el grosor de la piel que recubre el músculo orbicular del ojo subyacente. Los bloqueadores solares físicos siempre deben usarse para evitar más estrés ambiental y oxidativo en los tejidos delgados del párpado. Para pacientes con hematomas, ofrecemos tratamientos complementarios de luz intensa de pulso, siguiendo protocolos de protección ocular, para acelerar la resolución. También proporcionamos una aplicación cosmética complementaria de Dermablend (Loreal, EE. UU.) Y maquillaje a base de minerales de alta calidad (por ejemplo, Glo, EE. UU.). . No he encontrado que los tratamientos basados en árnica posteriores al procedimiento sean necesarios y sus resultados en estudios publicados ponen en duda su eficacia15. Comúnmente realizo inyecciones de neuromoduladores que bloquean las arrugas en las áreas perioculares simultáneamente, ya que, en mi experiencia, mejoran la longevidad al reducir la descomposición mecánica de la HAF en algunas de las áreas más dinámicas de la cara. Si existe una propensión a la hinchazón de los párpados o la herniación de grasa es prominente, entonces no recomendaría las inyecciones botulínicas del párpado inferior nasales al canto lateral, aunque las áreas de patas de gallo proporcionan resultados muy agradables al evitar los otros problemas mencionados anteriormente.
Mirando hacia el futuro
Con el continuo crecimiento y expansión de diferentes rellenos de ácido hialurónico disponibles, es probable que encontremos rellenos aún más adecuados para el rejuvenecimiento periocular. La combinación de HAF con plasma rico en plaquetas es otra área que se está estudiando activamente para mejorar y proporcionar resultados más duraderos. Los inyectores perioculares más nuevos deben estudiar cuidadosamente la anatomía y considerar dispositivos detectores vasculares externos (por ejemplo, Accuvein) para marcar áreas críticas. A pesar de una curva de aprendizaje más pronunciada que las inyecciones con aguja, defiendo firmemente el uso de cánulas de gran calibre para todos los inyectores, independientemente de su experiencia en las áreas perioculares. Inicialmente no me gustaron las cánulas y ahora las prefiero y rara vez necesito ajustar los resultados perioculares con una aguja.
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